胃癌术后辅助化疗前患者贫血的发生情况调查

郭 俊   李苏宜^*   刘 琳   侍方方

(东南大学附属中大医院临床肿瘤中心    南京    210009)

*通讯作者lisuyi@csco.org.cn 025-83272338（O）

目的：探讨胃癌术后辅助化疗前贫血发生的危险因素、临床特点和发病规律。方法：回顾性分析我院近一年住院接受辅助化疗胃癌患者临床资料。统计贫血的发生率及贫血的发病程度，从单因素、多因素两个层面针对年龄、性别、临床分期、手术术式、病理组织类型、血清白蛋白水平等诸方面对贫血发生发展的影响进行分析。结果：232例胃癌术后辅助化疗前患者，贫血发生率53.5%。单因素χ²分析：年龄不小于60岁者贫血构成比显著高于年龄小于60岁的患者(P<0.05)。女性患者贫血构成比显著高于男性患者(P<0.05)。Ⅲ、Ⅳ期患者的贫血构成比明显高于Ⅰ、Ⅱ期患者（P<0.05）。不同手术方式贫血发生率存在显著统计学差异(P<0.05)。血清白蛋白水平低于35g/L的患者贫血发生率明显高于不低于35g/L的患者（P<0.05）。Logistic多因素逐步回归分析表明年龄〔 比数比(OR) 26.422 ,95 %可信区间(CI) 5.716～122.129〕、血清白蛋白(OR 4.987, 95 %CI 1.840～13.514)、病理分期(OR4.590,95 %CI1.488～14.163)、手术方式(OR 9.440 , 95 %CI 2.313～38.535)是胃癌术后辅助化疗前患者合并贫血的独立危险因素。结论：胃癌术后辅助化疗前贫血的发生与年龄、血清白蛋白、手术方式、分期等因素有相关性。高龄、营养不良、全胃切除、中晚期患者更易发生贫血。

关键词 贫血；胃癌；辅助化疗；危险因素

中图分类号：          文献标识码

Investigation on status of pretreatment anemia in gastric cancer patients received adjuvant chemotherapy

Objective：To explore the risk factors of pretreatment anemia in gastric cancer patients received adjuvant chemotherapy, learn clinical features and incidence of anemia, provide pretreatment data.

Method：gastric cancer patients received adjuvant chemotherapy, hospitalized in the Cancer Department of ZhongDa hospital affiliated to Southeast University from February to December of 2008，were conducted Statistics on the incidence of anemia and the extent of the incident anemia. Comparison between groups of anemia and non anemia were made by univariate analysis and multivariate analysis of logistic regression according to the age，sex, surgical methods, histopathological type, Pathological stage, serum albumin. Results：Pretreatment anemia was present in 53.5% of the patients. Anemia was significantly more within  age group over 60 years as compared to less than 60 years ones (P<0.05). Anemia was significantly more within females as compared to males（P<0.02）. Anemia was significantly more with patients with Ⅲ and Ⅳ stage as compared to patients withⅠand Ⅱ stages（P<0.05）. The statistically significant differences were found between different surgical methods（P<0.05）. Anemia was significantly more among patients with Serum albumin concentration less than 35g/L compared to more than Serum albumin concentration 35g / L ones（P<0.05）.Four risk factors finally entered into the model of Logistic regression: age（OR26.422，95％CI 5.716-122.129）、Serum albumin （OR4.987，95％CI 1.840-122.129）、Pathological stage（OR4.590，95％CI 1.488-14.163）、surgical method（OR9.440，95％CI 2.313-38.535）.Conclusion: pretreatment anemia was found to have close relationship to age、Pathological stage、surgical mode and Serum albumin concentration in gastric cancer patients received adjuvant chemotherapy. Key words：Anemia; Gastric cancer; Adjuvant chemotherapy; Risk factors

特定分期胃癌术后患者行辅助化疗存在生存优势。但是，Shen等^[1]临床研究证明贫血是导致胃癌手术+辅助化疗模式治疗失败的独立危险因素，而且辅助化疗使术后患者贫血发生率明显增高^[2]，对贫血的防治可能是改善患者预后有效途径。为了了解胃癌辅助化疗前患者的贫血发病特点和危险因素，为胃癌辅助化疗前患者贫血的防治提供依据。本文对232例胃癌术后辅助化疗前患者的临床资料行回顾性研究，分析其发病特点和危险因素。

1.1研究对象：

   所有病例均经术后病理组织学确诊的胃癌患者。

1.1.1        入组标准

(1)    组织学检查确诊为胃癌

(2)    年龄大于18岁

(3)    既往未行放化疗

(4)    手术资料完整

(5)    实验室资料完整

(6)    病理资料完整

(7)    所有患者在进行各项检验前无输血，未使用任何影响造血功能的药物。

1.2 数据收集 　

选取2008.1～12胃癌辅助化疗患者的资料。检索符合上述条件患者的住院病历，获取研究资料，包括: (1)患者特征包括性别、年龄、临床诊断、体力状况评分等; (2)实验室资料包括治疗前血红蛋白和血清白蛋白；(3)手术资料包括手术方式，术中有无输血等；（4）病理资料包括病理分期、肿瘤的组织学类型、病理分化类型等。上述数据录入后导入SPSS 13.0进行统计分析。贫血发生率之间差别用χ²检验。对于各种的危险因素通过建立Logistic回归模型进行分析。P<0.05认为有统计学意义。  

1.3  相关标准

贫血诊断标准：采用美国国家肿瘤研究所（National Cancer Institute NCI）标准，贫血程度的分级按照美国国家肿瘤研究所常见治疗不良反应标准3.0版(Common Terminology Criteria for Adverse Events v2.0 NCICTC2.0)进行。该标准中，贫血定义为 Hb < 120g/L，轻度贫血为 Hb 100～119g/L，中度贫血为 Hb 80～99g/L，重度贫血为 Hb< 80g/L。病理分期标准：本研究按照2002年美国肿瘤联合会JICC第6版TNM分期标准进行。组织学类型标准：按照2000年WHO分类标准。

1.4 研究方法

将232例胃癌辅助化疗前的患者，依据血红蛋白水平和贫血临床诊断标准，分入贫血组和对照组。分析年龄、性别、手术术式、组织学类型、病理学分期、血清白蛋白与贫血的关系。 统计学处理

应用SPSS13.0统计软件分析。贫血发生率之间差别用用χ²检验。分析年龄、性别、分期、血清白蛋白、手术方式、病理类型等因素与贫血的关系采用L o g i s t i c 回归法。以 P<0.05，判定差异有统计学意义。

2  结果

2.1 一般资料 

共232例入组。其中男性164例，女性68例。年龄分布为36-79岁，中位年龄58岁。按组织学类型分组：乳头状腺癌 86例，管状腺癌56例， 黏液腺癌54例，印戒细胞癌26例，其他10例。按照手术方式分组：全胃切除术88例，近段胃次全切除术44例，远段胃次全切除术100例。按照病理学分期分组：Ⅰ期患者36例，Ⅱ期患者54例，Ⅲ期患者130例，Ⅳ期患者12例。按白蛋白是否大于35g/L分组：小于35g/L 78例，不小于35g/L154例。232例胃癌辅助化疗前贫血的发生率53.4%（124/232），其中轻度贫血42例（18.1%）；中度贫血58例（25.0%）；重度贫血24例（10.3%）。

2.2 各种危险因素的单因素分析

年龄和性别：年龄分为≥60岁老年组和＜60岁非老年组，其中30-39岁8例，40-49岁46例，50-59岁72例，60-69岁82例，大于70岁24例。不同年龄组之间的贫血构成比之间有显著性统计学差异，老年组明显大于非老年组(P<0.05)。男性164例，女性68例。女性无贫血者20例，女性贫血者48例，其中轻度贫血者20例，中度贫血者22例，重度贫血者6例。男性非贫血者88例。贫血者76例，其中轻度贫血者22例，中度贫血者36例，重度贫血者18例。两性别之间贫血构成比存在显著统计学差异，女性患者贫血构成比显著高于男性患者（P<0.05）。

病理分期：Ⅰ期患者36例中非贫血者22例，贫血者为14例，其中轻度贫血者9例，中度贫血者4例，重度贫血者1例。Ⅱ期患者54例其中非贫血34例，贫血者20例，轻度贫血者13例，中度贫血者2例，重度贫血者5例。Ⅲ期患者130例中非贫血50例，贫血者80例，轻度贫血者17例，中度贫血者49例，重度贫血者14例。Ⅳ期患者12例中非贫血2例，贫血者10例，轻度贫血3例，中度贫血3例，重度贫血4例。随着肿瘤分期的增加，其贫血的构成比在存在显著统计学差异，Ⅲ+Ⅳ期患者的贫血构成比明显高于Ⅰ+Ⅱ期患者（P<0.05）。

组织学类型：胃癌的组织学类型分类按照2000年WHO分类标准进行，将胃癌分成：乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分癌及其他。乳头状腺癌的贫血发生率59.3%，黏液腺癌的贫血发生率51.9%，印戒细胞癌的贫血发生率46.2%，管状腺癌的贫血发生率46.4%，其他类型的贫血发生率70.0%。胃癌的不同组织学分型贫血构成比差别无统计学意义（P>0.05）。

手术方式：远端胃次全切除术患者的贫血发生率为52.0%，近端胃次全切除术患者的贫血发生率为27.2%，全胃切除术患者的贫血发生率为68.2%。不同手术方式贫血发生率存在显著统计学差异（P<0.05）。

白蛋白：低于35g/L患者的贫血发生率为76.9%，不低于35g/L患者的贫血发生率为41.6%。血清白蛋白低于35g/L的患者贫血发生率明显高于不低于35g/L的患者（P<0.05）。

2.3 Logistic回归多因素分析结果

将单因素分析涉及到的影响因素，按α＝0.1的标准，筛选出有统计学意义的危险因素：性别、年龄、血清白蛋白、分期、手术方式。然后采用多因素Logistic回归的分析方法进行统计分析：以这些危险因素为（自）变量，以贫血的发生与否为因变量，设值贫血的发生=1，不发生=0；应用二值多元Logistic回归模型分析贫血发生的危险因素。采用多个自变量的Logistic逐步回归方法进行分析。经Logistic多因素回归分析在P<0.05水平，最终进入Logistic回归模型的危险因素有4个，分别是年龄、血清白蛋白，分期，手术方式。Logistic回归分析结果见表1。

表1 Logistic逐步回归分析分析结果

3 讨论

胃癌及其相关并发症，及胃癌的手术切除、化疗均可导致贫血。研究发现^[3]，在用化学治疗的患者中，贫血是患者预后不良的重要的预测因素。而且在胃癌中也得到了同样的发现，化疗前HB大于10g/L的患者与化疗前HB小于10g/L相比，非贫血患者治疗有效率明显增高^[4]。国内的研究表明45% -72 %的胃癌患者有不同程度的贫血^[5]，本研究发现232例胃癌辅助化疗前贫血的发生率为53.4%（124/232）。其中轻度贫血42例（18.1%），中度贫血58例（25.0%），重度贫血24例（10.3 %）。贫血以轻、中度为主。研究提示年龄、分期、手术方式、血清白蛋白与贫血的发生有显著的相关性。

本研究发现，年龄大于60岁患者的贫血发生率明显高于小于60岁的患者，结论与国外文献报道相似，如Weiss等^[6]研究发现老年癌症患者贫血的发生率在68%-77%之间。其可能的机制有以下几点： ①老年患者骨髓造血组织萎缩，常首先出现于长骨，其次是扁骨，最后是椎骨。②老年患者体内CD34细胞数量下降，红系-爆式形成单位和红系-集落形成单位随年龄增长数量有所下降^[7]。③老年人红细胞生成调节异常。红细胞生成的调节因子主要为睾酮、促红细胞生成素、白介素-3(IL-3)。老年人体内睾酮水平及细胞对睾酮的反应能力均下降。④老年患者体内白介素-6(IL-6) 水平升高，它们可抑制红细胞前体的分化，抑制红细胞生成素的产生，并使骨髓对循环中Epo的反应迟钝，同时使铁的正常利用受损而导致贫血。⑤老年患者骨髓造血微环境异常。老年骨髓造血微环境中存在刺激生长的细胞因子缺乏或抑制生长的细胞因子过量的现象。⑥老年患者红细胞中三磷酸腺苷、2，3-二磷酸甘油酸水平较低。三磷酸腺苷减少，红细胞脆性增加。2，3-磷酸甘油酸减少，血红蛋白氧结合力下降，以上均可导致老年患者贫血发生率增加^[8]。

胃癌辅助化疗前患者的贫血发生随着分期的提高，贫血的发生率越高。说明胃癌辅助化疗前贫血的发生与疾病的分期有密切的关系。在前人的研究中^[5]，也有类似的发现，即Ⅰ期和Ⅱ期患者贫血的发生率明显低于Ⅲ期和Ⅳ期的患者。

手术方式与胃癌辅助化疗前贫血的发生有相关性，原因可能是与近端胃次全切术和远端胃次全切术相比，全胃切除对机体的生理干扰最大。国外研究^[9]提示发现全胃切除后，不论以何种方式重建消化道，均难以恢复胃的生理功能。(1)全胃切除术后营养物质摄入下降。(2)全胃切除术后患者，食物从口腔到盲肠的输送时间减半，缺乏胃酸和胃泌素，食糜与消化道粘膜接触时间过短，胆囊收缩素明显减少，营养成分难以吸完全吸收。导致维生素B12缺乏。因此，行全胃切除术的患者贫血发生率增高。

本研究显示，低血清白蛋白组的贫血发生率高于对照组，与国内的报道相一致^[10]。血清白蛋白与营养状态紧密相关，血清白蛋白是评价患者营养状态的主要指标。国外研究表明^[11]，患者的血清白蛋白与血红蛋白成正相关。原因可能是低血清白蛋白反映了患者的营养状态不良，导致合成血红蛋白的各种氨基酸缺乏，从而使红细胞生成减少。

总之，胃癌辅助化疗前伴发贫血呈高发状态，纠正贫血可能会改善患者的预后，提高生活质量。本研究提示对老年中晚期的胃癌患者，尤其行全胃切除术和血清白蛋白低于35g/l的患者给予高度的关注，可根据患者的特征制定个体化的化疗方案，并进行早期干预治疗。

参考文献【略】