食管癌的“长相”不只一个模样

李苏宜

东南大学附属中大医院临床肿瘤中心（南京 210009）

    食管癌有单个、二个甚至三个原发病灶的情况。食管癌的起源方式，是多个相邻的瘤变小灶起源。外观上虽呈单一性肿瘤，实非从单一性小灶起源，而只是小灶在生长发展过程中彼此融合形成单个肿瘤。如果癌灶距离较远者可发展形成“双原发癌”或“多原发癌”。甚至可以食管癌和贲门癌同时出现。如果病灶发生癌变的时间距离较长，提示食管癌手术后的复发并不一定是手术切除不彻底。实际上部分复发病例癌的发生属于多灶性先后起源，在手术切除时主癌远隔部位已存在肉眼难以察见的微小癌灶，而术后逐渐形成新的原发性癌，临床则视为“复发”，实则应称之为再发性食管癌。

食管癌可病灶发生在食管的不同部位。食管分为四段即①颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距上门齿约 18cm。②胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm；③胸中段：自气管分叉平面至食管胃交接部（贲门口部）全长的上半，其下界约距上门齿32cm；④胸下段：自气管分叉平面至食管胃交接部（贲门口部）全长的下半，其下界约距上门齿40cm。胸下段也包括食管腹段。食管癌是起源于食管各段粘膜上皮细胞和腺上皮细胞的恶性肿瘤。

中、晚期食管癌“外形不统一”。大体类型有：髓质型：癌组织向腔内外

生长与扩展，管壁显著增厚。癌组织环行浸润食管壁大部或全周。在癌灶上下两端边缘呈坡状隆起。钡餐造影显示不规则充盈缺损，管腔呈不同程度狭窄，病灶上下缘与食管正常交界处呈斜坡形表现，局部往往可见软组织肿块影。狭窄上部食管呈不同程度扩张。蕈伞型：瘤体状如蘑菇突向食管腔内生长，癌组织环周侵犯食管壁一部分或大部分。瘤体表面常见继发性溃疡。肿瘤边缘隆起外翻与食管粘膜间形成切迹。钡餐造影可见不规则充盈缺损，上下缘呈弧形隆起，界限清楚，常伴有表浅溃疡，局部无明显软组织肿块，钡剂通过轻度至中度受阻。病变以上食管轻度或中度扩张。溃疡型：肿瘤形成深陷性溃疡，外形不整，边缘隆起，溃疡底部凹凸不平。癌组织环同侵犯食管一部分或大部。常在不规则的充盈缺损区内，可见大小不等和形状不同的龛影。切线位可见龛影深入食管壁内或突出于食管正常轮廓外，溃疡边缘隆凸者，X线表现为半月征。钡餐造影无明显阻塞，或管腔仅有轻度狭窄。缩窄型：瘤组织常环行侵犯食管全周，使管壁变厚变硬，管腔明显环行狭窄。由于癌组织内的纤维组织向心性收缩，而使癌的上下两端食管粘膜皱壁呈放射状分布，上端食管腔明显扩张。病变呈典型的环形狭窄或漏斗状梗阻，狭窄范围多数为2－3cm。边缘光滑，管壁僵硬，与正常食管分界清楚。钡剂通过受阻，狭窄上段食管明显扩张。粘膜下型：瘤体仅侵犯至食管粘膜及粘膜下层，沿食管壁向上下两端生长。病变较长。病变所在部位食管腔较宽，钡剂通过无严重受阻现象。髓质型最常见，蕈伞型次之，溃疡型再其次，缩窄型和粘膜下型少见。

食管癌的主要生长方式也不统一。表浅扩展生长方式为主型：主要限于表皮内或浅表层扩展。可形成早期癌的隐伏型或糜烂型，中晚期癌的缩窄型或溃疡型。外向性生长方式为主型：在上皮内癌的基础上，癌组织在固有膜向表面生长形成乳头。可形成早期癌的乳头型，中晚期癌的蕈伞型。内向性生长方式为主型：癌组织向下也即向深层浸润性生长。形成早期癌的斑块型，中晚期癌的髓质型。

    食管癌的恶性程度不同。组织学主要是鳞状上皮癌。根据癌细胞的分化程度，通常分为3级：I级（高分化，较低恶性程度）、Ⅱ级（中分化）和Ⅲ级（低分化，较高恶性程度）。食管小细胞癌少见，恶性程度高。

食管癌临床分期   我国通用以病变长度范围及转移情况为依据分为早、中、晚三期。早期症状轻微且呈间歇性出现，病变长度小于3CM，浸润深度限于粘膜层和粘膜下层，无任何转移证据。中期患者进食咽下不利等症状明显且呈进行性加重，病变长度为3—5CM或5CM以上，浸润深度粘膜下层、肌层、全层或有外侵，局部区域淋巴结转移。晚期症状严重，伴有恶液质或其他并发症，病变长度为5CM以上，有明显外侵，有远处淋巴结和其它器官转移。国际抗癌联盟（UICC）食管癌TNM分类依据原发肿瘤浸润（T）、区域淋巴结受侵（N）、远处转移（M）分为：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期

以下因素可显著缩短病人生存期：Ⅲ、Ⅳ期病例；病理组织学差分化及小细胞食管癌；髓质型食管癌；溃疡型病例；胸上段、颈段食管癌并腹腔淋巴结转移；胸下段食管癌、贲门癌并上纵膈及颈部淋巴结转移；所有肝转移病例；食管-支气管瘘；食管-纵膈瘘；进食流体食物下咽不利病例或完全性上消化道梗阻病例；大气道受压并明显通气障碍者；同时患食管癌和贲门癌者，和双源或多源食管癌病例。

食管癌早中期病例以手术为主、结合放疗和化疗；晚期病例、小细胞食管癌和粘膜下型食管癌采取化疗、放疗为主、可以结合手术的综合治疗原则；放射治疗可以作为手术治疗方法的替代、补充手段而与化疗联合应用用于食管癌的手术前降低临床分期治疗、胸上段和颈段食管癌相对根治性治疗和晚期食管癌病例的减肿瘤负荷治疗；溃疡型食管癌不适合放疗。