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(2025-07-28 14:45:23)
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卫生健康医疗保障工作之思考
随着经济社会的发展，人民群众对健康的需求日益呈现多样化、高端化趋势，医学科学不断更新进步，群众就医期望值不断攀升，这些都对卫生健康事业发展提出了前所未有的机遇和挑战。如何适应新时代卫生健康工作需求，优化疾病诊疗和医疗保障服务，在满足群众日益增长的健康需求的同时，有效规范诊疗行为，构建有序就医秩序，提高医保基金使用效率，保障广大群众健康权益，是当前值得探讨的重大课题。
一、我国卫生健康发展的新形势新需求
（一）卫健事业发展的方向是不断提升服务能力。卫生健康事业以保障群众健康为核心，以保障人民健康权益，促进社会和谐和稳定发展为导向。随着医学科学的不断发展和群众需求的不断提高，加强医疗卫生机构建设，优化医疗卫生资源配置，提升综合服务能力是当前卫生健康工作的主要内容，需要持续加大对医疗科研和人才培养的投入，不断推动医疗技术创新，提高服务质量，满足群众对医疗服务的需求。
（二）医保基金监督管理的目的是确保基金安全。医保基金是保障广大群众医疗待遇的基础，必须加强科学化精细化管理，以确保其安全性和可持续性。一要完善医保基金筹集机制，拓宽筹资渠道，增加基金总量；二要强化医保基金监管，严格控制基金使用范围和支付标准，防止浪费滥用，三要加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，建立科学的医保基金收支预算制度，加强基金收支情况的监测和分析。
（三）医疗机构合理定位是规范就医秩序的前提。一要针对患者就医刚性需求不断加大、不合理就医秩序未根本改变的实际，采取有效措施强化医保杠杆作用，积极引导患者合理有序就医。二要加强健康教育，提高患者对疾病的自我认知和保健能力，三要完善分级诊疗制度，明确各级医疗机构功能定位和服务范围，建立有效的双向转诊机制，鼓励患者优先在基层就诊。四要加强基层医疗机构建设，提高医疗服务水平，改善服务设施和条件，提高医务人员待遇水平，吸引和留住优秀人才为基层服务。
（四）信息化智能化建设是提高服务效率的支撑。利用现代信息技术推进医疗信息化和智能化建设，提高健康服务效率和质量。要建立完善区域医疗信息共享平台，实现医疗、医保、市场等数据互联互通，推广远程医疗服务，拓展医疗服务覆盖面和可及性，开展在线医疗咨询、预约挂号、电子病历管理、慢病管理等服务，方便患者就医，满足群众健康需求。
（五）部门协同合作是实现综合医改目标的基础。卫生健康事业的发展、医保基金的管理及就医秩序的规范，需要各部门之间的协同合作。医保、卫健、财政、市场监管等部门等在职责范围内要密切配合，形成工作合力。一是医保部门要做好医保政策的制定和实施，加强对医保基金的使用指导和管理；二是卫生健康部门要加强医疗机构诊疗行为监管，提高医疗服务质量和效率；三是财政部门、发改、人社、编制等部门要加大对卫生健康事业的政策投入，保障医疗卫生机构正常运转；四是市场监管部门要加强对医药市场的监管，维护市场秩序。
二、医疗保障工作的初衷和意义
（一）医疗保障部门设立的初衷。医保部门的工作目标是为了保障广大群众能够拥有基本的医疗条件，使人们在面对疾病时不至于因经济困难而无法获得必要的治疗，旨在为老百姓的健康保驾护航，让每一个人都能享受到基本的医疗服务，从而维护社会的公平与稳定。医保局之所以被称为医疗保障局而不是医保基金保障局或医保基金管理局，本身就有着其深刻的含义，它强调的是通过加强服务和保障等手段，最终促进医疗卫生事业健康发展，从根本上实现医保基金的长远安全与可持续利用。
（二）医保基金安全的真正内涵。目前，有部分观点认为医保应着重于基金安全，甚至为了基金安全而在主管和客观上限制了各种医疗服务，这种思路是错误且短视的。医保的终极目标绝非仅仅是管好基金，而是要将维护老百姓的正常治病权益以及推动卫生健康事业的持续发展放在首位。只有卫生健康事业蓬勃发展了，老百姓才能拥有真正长远、系统、可靠的健康保障。如果仅仅着眼于基金安全而忽视了对卫生健康事业的促进作用，无异于舍本逐末、饮鸩止渴，最终会给医保基金带来更大的负担，不利于整体卫生健康服务水平的提升。
（三）医疗保障工作的核心作用。医疗保障的积极作用在于维护医疗服务的规范性和公平性，并充分发挥医保政策杠杆的引导作用。在区域发展不均衡、医学科学信息不对称、群众认知不专业、各层级医院存在客观差异、就医过程中普遍盲目相信大医院的现实环境和心理趋势下，在保障基金安全、引导有序就医、维护群众健康利益的工作中，医保政策发挥的分级诊疗杠杆作用十分重要，甚至在未来很长一段时间内仍然占有主导作用。因此，对一些特殊大病要确保其不受医保报销政策的不合理限制，保障大病人群健康权益；对于普通的常见病多发病，在保证基本治疗需求的前提下，可以对医保目录中的药品和服务进行合理规范和调控，避免过度浪费医疗资源和医保基金。同时，在加大对所有医疗机构诊疗行为规范的检查指导的基础上，更要遵循“同病同价、特殊病种和大病除外”的原则，保障医保政策公平性和合理性。只有在保障卫生健康事业高质量发展的前提下，才能更好地维护医保基金的安全，而不是本末倒置。
医疗保障工作是卫生健康工作不可割裂的一部分。医疗机构是看病的，医保是为患者买单的，卫健部门和医保部门共同应对的敌人是疾病。买单者、医疗机构和病人三者是高度一致的综合体，必须同心同德，强化协调，全面沟通，共同发力。要达到支持卫健事业发展、服务群众就医的目标，协同关系至关重要，卫健部门要以发展卫生健康服务为任务，不断推进医药卫生体制改革成果惠及百姓，不断服务的规范性；医保部门必须尽到政策培训、监督引导和保障运行的义务，依靠专业力量和智能化服务，推进医药采购、使用环节中的“腾笼换鸟”和惠及民众，强化药品价格谈判和二次议价工作的推进，确保让高质量、群众认可度高的药品和耗材用在群众身上，而不是只满足于“合格药品（产品）”的一纸证书。要不断监测和发现诊疗过程中存在的不足从而改变促进，打造卫生健康服务的公平性和可及性，不能退化为只经过线上“智能化审核”来简单地扣回资金甚至处罚医疗机构。只有医保部门和卫健部门深度融合，充分听取和借鉴不同层级医疗机构一线人员的意见和建议，才能形成真正的工作合力，才能真正解决群众的问题和困难。而目前的情况恰恰相反：绝大多数的医疗机构都对现行的医保基金监管政策存在动机和合理性颇有微词。因此，本文提出以下建议：
（一）完善医保管理体系。一是明确支付标准与范围。进一步细化医保目录，精准界定哪些药品、诊疗项目和医疗服务设施可纳入医保报销并动态更新，尤其是对于大病治疗相关但非必需的项目要严格限制其报销比例或设定支付上限，防止医院和患者为追求更高报销而选择价格高昂却非最合适的项目。二是建立科学的支付方式。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，根据不同疾病、治疗方式特点，结合基层工作实际和特点，制定合理的付费标准，促使医疗机构在保证医疗质量的前提下主动控制成本，避免过度诊疗、过度用药。如对常见大病手术规定固定的医保支付费用实施同病同价、同城同价，激励医疗机构优化治疗方案，降低成本。对三级级以上的大型医疗机构显著降低其常见病、多发病的报销水平，彻底改变其逐利行为和低水平竞争行为，促进其往学术研究、疑难复杂疾病诊治的高精尖发展的动力和能力，逐渐扭转无序就医的局面。三是加强预算管理。建立完善医保基金预算管理制度，根据当地医保基金收入情况、参保人数、大病发病率等因素，合理确定大病治疗预算额度并严格控制预算执行，超支部分由医疗机构自行承担一定比例，增强医疗机构成本意识和控制动力。
（二）规范医疗服务行为。一是强化医疗监管。卫生健康部门和医保部门要加强对医疗机构的日常监管，建立严格的医疗质量控制体系和诊疗规范，对医疗机构诊断、治疗、检查、用药等环节进行全程监控，严厉打击欺诈、骗保、过度医疗等违法违规行为，一旦发现严肃处理，形成有效震慑。二是推行医疗规范与指南。制定推广各类疾病临床诊疗指南和规范，引导医生合理诊疗，减少不必要的检查、检验和治疗项目。对大病治疗更应严格遵循规范，确保患者得到科学、有效、经济的治疗方案，避免因过度医疗导致医保基金浪费。三是建立医保医师制度。将医保管理延伸到医务人员，改变单纯的线上监测、简单扣款模式，遴选临床经验丰富的各级医疗机构专家库，参与并主导对医务人员的诊疗行为评价和积分制考核，与医保基金支付挂钩，促使医务人员自觉遵守医保政策和诊疗规范，合理使用医保基金。
（三）提升医保基金监管效能。一是完善智能监控系统。卫健、医保要实现管理系统的互联互通，开放相关管理和查询权限，利用大数据、人工智能等技术，建立全方位、全流程、全环节智能监控系统，对诊疗行为规范、医保基金使用进行实时监测和分析，及时发现异常和潜在风险点，如单次开药超量、频繁更换贵重药品等不合理医疗行为，实现从事后审核向事前、事中的业务指导及前置监管的转变。二是加强部门协同监管。建立健全医保、卫健、财政、公安等多部门的协同监管机制，明确各部门职责和分工，加强信息共享和联合执法，形成监管合力，共同打击医保基金领域的违法违规行为，确保医保基金安全和合理使用。三是开展第三方评估。引入专业第三方评估机构，对医保基金使用效益、医疗机构的服务质量和成本控制等进行定期评估，为医保部门制定政策和调整支付标准提供科学依据，同时也有助于加强对医保基金的外部监督。
（四）优化医疗服务资源配置。一是加强基层医疗卫生建设。加大基层医疗卫生机构投入，提升服务能力和水平，提高健康管理和治未病能力，引导患者基层首诊、双向转诊。避免患者盲目涌向大医院，造成大医院人满为患、医保基金过度集中支付的局面，同时也有利于疾病的早发现、早治疗，降低大病发生率和治疗成本。二是推进分级诊疗制度。建立健全分级诊疗制度，明确各级医疗机构功能定位和服务范围，通过政策引导和经济杠杆，鼓励患者在基层医疗机构就医，对未经转诊直接到上级医院就诊的患者严格执行规定，有力降低医保报销比例，促进医疗资源合理利用，缓解大医院就医压力，减少医保基金不必要的支出。三是促进医疗资源共享。加强医共体、医联体、专科联盟等区域医疗资源整合与共享，建立高精尖人才、名医工作室和大型医疗设备共享机制，避免医疗机构重复购置和闲置浪费，提高医疗资源利用效率，降低医疗机构运营成本，间接减少医保基金的支出。
（五）加强宣传引导与教育。一是提高参保人员健康素养。加强对参保人员的健康教育，普及疾病预防、健康生活方式等知识，提高居民健康意识和自我保健能力，减少因不良生活方式导致大病发生，从源头上降低医保基金的支出压力。二是引导参保人员合理就医。通过多种渠道，如社区宣传、媒体报道、医保经办机构的服务窗口等，向参保人员宣传医保政策和合理就医的知识，引导患者树立正确就医观念，避免盲目追求高端医疗机构和过度医疗服务，鼓励患者选择适合自己的医疗机构和治疗方案。三是强化医务人员责任意识。加强医务人员医德医风教育和医保政策培训，使其充分认识到医保基金的公共性和重要性，自觉遵守医保规定，合理诊疗、合理用药，增强其在医疗服务过程中控制成本、节约医保基金的责任感。
四、结论
卫生健康和医疗保障工作是系统性的复杂工程，涉及千家万户的福祉和社会的和谐稳定。在党委、政府的主导下，编制、人社、财政、发改、医保、卫健等各部门要始终站在党和国家的方针政策要求的高度，切实保障和提升卫生健康服务，不仅要保障已经生病的群众得到及时治疗，更要为全体人民的健康福祉提供坚实的支撑，从而推动整个卫生健康和医疗保障体系在正确的轨道上健康前行，真正服务于人民群众的整体利益和卫生健康事业的长远未来。
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