《医苑杂谈》之十九

教你如何开处方（二）

熊光明

    为了使中医新手和生手在临证时很顺利准确地开处方，我在（教你开处方）上一回中，讲了第一招——精于选方子。通过精选方子，中医不必去死读死记几百个方剂汤头，只需学好用好50个左右的方子，并能理解和查用其他的方子，就完全能满足临床的需要。既简便又全面，既轻松又快捷，大大减轻了医师的背方的负担。

    本回再教第二招——变化用方子。医师诊病辩证有时会模糊不清，模棱两可，或不知病在何脏何腑，或难定其寒热虚实，此时就应学会选用一些四平八稳，适应面广的方子。如外感病，可选用六和汤，藿香正气散之类的方子，胃肠道病可选用平胃散、香砂六君汤，呼吸道病可选用二陈汤、杏苏饮，心血管病可选用生脉散、归脾汤，虚证可选用八珍汤、六味地黄丸，实证可选用承气汤、四逆散，郁症可选用逍遥散，痹症可选用独活寄生汤等。此类方效虽药效不强，但不太偏，最适用于暂时看不准的病。先服它二、三剂，待症状明显，辩证准确后，再选定对证之方。倘若接诊了诸如癌症晚期，脏器衰竭等不治之症，或某些疑难重症，对此类险症，医师切不可有回天幻想，施以猛药，致其速毙。只可用生脉散、参苓白术散、归脾汤、增液汤等补脾养胃滋阴之方药，平和稳健，以求延续其生命。不求有功，但求无过。倘若患者要求服用中药治疗某些非手术不能清除之肿瘤，或某些无法治愈的遗传病等，此时医师虽明知不可为，但为了安慰患者心理，可选用补脾养胃、滋阴安神的方子，求得心理性治疗效果。只要学会变化用方子，就能灵活对症治疗，该应付的应付治疗，该安慰的安慰治疗。获得最佳的临床效果。

    教你第三招——善于用增减。前人所制定的各种方剂汤头，犹如为打仗而设计的各种排兵布阵的阵法。不同的阵法用于应对不同的战争和不同的敌人，而不同的方剂则用于治疗不同的病证。各种阵法在打仗时，必须视战场及敌情的变化调整兵力布局，而各种方剂则必须视病情的不同而增减其药味。中医的方剂绝大多数都是复方，由多种药物组合而成，依照“君臣佐使”的组方原则，选用药物。通过合理的配伍，增强其原有功用，调其偏性，制其毒性，使各具特性的药物发挥综合作用。其中君药是方剂中针对主病或主证起主要作用的药物，有如军中之主帅，其药力居方中之首。臣药的作用有二，一是辅佐君药加强治疗主病或主证的作用，二是针对兼病或兼证起主要作用，其药力次于君药。三是佐药。佐药的作用有三，一是协助君臣药以加强治疗作用，或直接治疗次要的兼证；二是佐制、消除或减缓君臣的毒性与烈性；三是反佐，即根据病情的需要，用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。使药的作用有二，一是引经，引领方中诸药直达患病的部位；二是调和方中诸药协同发挥综合治疗作用。

    方剂的组成既有严格的原则性，又有极大的灵活性。病有千变万化，医要临证应变，药要随机增减。或加减方中的药味，或加减药物的用量。例如，感冒病伴有咳嗽，可于方中加贝母、桔红，伴有便结便秘可加大黄、厚朴、枳实，气虚者加太子参、黄芪、茯苓，血热者加生地、丹皮、赤芍。病重或体实者，可加大药物剂量，病轻或体虚者可减少药物剂量。还应视主证、次证、兼证的轻重，增减方中某些药物的剂量。处方时增减药物，有如打仗时增减兵力，不仅要查清敌情、病情，更要熟知军情、药性。中药的品种虽有一千多种，但中药房和中药店经营的品种只有350种左右，中医临床常有的品种一般只在120种之内，而用得次数最多者，大概只在80种左右。因此，作为临床中医，对于这80种以内最常用的中药，必须熟知其性味功能，不仅要熟知传统的药性，还要了解其现代的药理（药物中的主要理化成分、含量、药效、毒性、副作用、与相关药物配伍的理化反应等），掌握其应用原则及规律，预测其治疗作用，药物反应及疗效。对于120种以内一般常用的药物，则必须熟知其药名，了解其传统药性及现代药理，临证处方需用时，能快速查阅资料，选择应用，对于350种以内比较少用的药物，则只需对其药理有初步了解，能在查书后，选择应用即可。这样有选择，有侧重地学习中药性味及药理，费功少，效果好，开处方时得心应手，不仅能争取较好的疗效，更能避免药害。

    如现代药理研究证实，麻黄会升高血压，加快心率，因此，对伴有高血压，动脉硬化，心动过速，心律失常的病人要禁止使用。又如细辛、马兜铃、青木香、天仙藤和关木通等对肾功能有损害，不到万不得已，一般尽量减除，不宜应用。有些药物如乳香、没药等在煎剂中口感极差，易发生反胃、呕吐等胃肠反应，也可视病情减除或减量。在选用方剂和增减药味时，还应避免中药之间相反、相畏的配伍。有些患者长期服用西药（如降血压、降血糖、抗凝血等西药），则应避开选用与西药成分有禁忌的中药。

    此外，还应合理拟定处方的药味品种数、各味药的剂量和每剂药的重量。一般汤剂的药味应在6~16味左右为宜，除特殊处方外，不宜超过20味。每药味的剂量，应以药典为准，除特殊情况外，不宜超过30克。每剂药的总重量应在60~120克左右，除特殊需要外，不宜超过150克。否则如药味过多，寒热温凉夹杂，君臣佐使混乱，难获准确疗效。如某些药味剂量过大，或每剂药总量过大，有可能难以吸收，造成浪费；也有可能发生药害，适得其反。

    以上有关精选方子，变用方子，加减方子的三招，如能细心领会，融会贯通，对辩证施治、选方择药大有帮助。能使繁复变得简单，杂乱显得整齐，混沌化为清晰，疑虑转为决断，让医者胸中有成竹，下笔如有神，选方有主见，治疗分外灵。不过本篇我所讲的都是对中医新手和生手的一些指导，待他们历经磨炼，经验丰富后，就不会只局限用前人的方子。那时他会依据自己的经验，发明新的方子，创建新的技术，获得新的成果，成为新的名医。长江后浪推前浪，世上新人超旧人。只有一代代新人辈出，中医的创新发展才有希望。

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