医苑杂谈之一

且说中医“辨证”
熊光明

    朋友，如果你去看中医，高水平的中医师给你诊病，会按中医规则先对你进行四诊，进入“望、闻、问、切”的程序。“望”是看清患者的面容表情、形态气色、皮肤舌苔和病变部位等。“闻”是嗅清患者散发的气味。“问”是了解患者的病史症状、不良感觉、异常现象等。“切”是切脉，俗称“号脉”，就是用手按摸患者的挠动脉，了解搏动状况。中医通过“望、闻、问、切” 四诊采集到各种信息，然后对照用“八纲”（即阴、阳、寒、热、表、里、虚、实）因素、“脏腑经络”（即人体五脏六腑十二经络）因素、“三焦”（上、中、下三焦，多以人体上中下三部位区分）因素，以及“卫气营血”（人体从表到里的四层部位）因素进行比对归类。再结合用“六淫”（即风寒暑湿燥火六种外邪）和七情（即悲喜怒忧惊思恐七种内邪）等有关病因，综合起来，进行系统分析逻辑推导，最终作出一个诊断结论，这就是“证”。如感冒病的风寒表实证或伤风表虚证，肺炎的风热伤肺证或风痰壅肺证，就是中医看病的诊断结论，同时又是治疗的依据。下一步就是针对不同的证开出不同的内治中药方或选用不同的外治、手术或针灸方法为患者进行治疗。因此说“辨证论治”是中医诊病的核心，也是从检查病状到确诊治疗的全过程。
    读者会问，为什么中医诊断的结果叫证，而不叫病？西医所叫的病和中医辨出的证有什么不同呢？答曰：因为中国几千年尊崇儒教，不重视科技，从未进行人体生理解剖和微生物病原体的实验和研究，无法根据实证来确认疾病，只能采集各种疾病的表象，用哲学方法来推导出病患各种不同的证型，然后针对各种证型，选用适应该型的方药治疗。如“寒证”用温热药治疗，“热证”用寒凉药治疗，“表虚证”用益气固表药治疗，“里实”证用清里泄实药治疗等。因此中医有价值或实用意义的诊断结果，只能是某类型的证，而不是某种病。
    西医所诊断出来的病名与中医的证名很不相同。西医对病的称谓有“病”、“症”和“综合征”三大类别，而从没有证的称谓。其中称为病者，多为病原及患病部位十分明确的病种。如因伤寒杆菌引起的“伤寒病”，因血糖代谢失调引起的糖尿病等。称为“症”者多为以某种症状为特点的疾病，如甲状腺机能亢进症、高血脂症、败血症等。而称为“综合征”者又叫作“症候群”，是以多种症状共组为特点的疾病。如以蛋白尿、水肿、高血脂，低蛋白等多种症状组成的肾病综合征；以卵巢功能丧失出现月经紊乱、情绪不稳、头晕心悸、烦躁失眠等症状组成的女性更年期综合征等等。
    由此可见，中医的证是中医师采集信息，分析判断的结果。不同的医师因采认的信息不同，分析推导的方法不同，辨出来的证也不相同。如某患者有发热、头痛、脉浮、舌苔白、口渴便干、尿清的现象，甲医会依据脉浮、苔白、尿清辨定为“风寒证”，施用辛温解表的方药治疗。而乙医可依据口渴、便干辨定为“风热证”施用疏风清热、表里双解的方药治疗。虽然甲乙二医所辨定的证不同，所施用的方药也不同，但很可能同时都治好了该病。这就是中医的特色和玄妙所在，至今谁也难以破解。还有所谓同病异证，同证异病，由于十分复杂，一时说不清讲不完，以后另写专文再讲。而西医诊断出来的各种病、症、综合征，是医师依据询问病史、进行视触叩听体格检查，再加上查看各种化验检测，以及X光、B超、CT、核磁等专项检查结果，然后综合区分得出的诊断结果。其中大多数能有定性或定量的准确性。如化验查出结核菌一项，就可确诊为结核病；查出蛔虫卵就可确诊为蛔虫病；查出血中红血球少就可确诊为贫血病；量出血压高就可确诊为高血压病等。但因当今西医化验检测及专项检查的项目越来越多，如医师对有病范围的检测项目没查，却在没病的范围里查出某些异常，就会误诊误治，后果不良。
    中医的辨证注重整体全面分析，西医的诊病注重特征重点探查。中医的证是系统工程，西医的病是局部评定。中医的每一次辨证都要对病因病状病机进行综合分析推导，其因果都只有性的评估，没有量的指标。而西医诊查从量体温、测血压、验血、验尿到X光、CT、核磁等，其过程和结果都可用数据来表示。说到底，中医主要是用人脑的思维来辨证治病，西医主要是用仪器设备来诊查治病。中医的最高境界是哲学，而西医的最高境界是数学。
    如此道来，干中医不是太难了吗？答曰：难，确实是难！假使中医师每看一次病都按规则去辨证论治，如同司法部门一次性完成从公安侦查、检察起诉到法院庭审判决的全过程，其难度可想而知。
    中国历代学问高的名医，留下了许多典型的辨证论治医案，每一份医案都是上等的医学八股文章。不仅四诊八纲详备，连选方用药的“君臣佐使”都一一列出。《红楼梦》里有多篇诊病的描述，都堪称辨证上品。但当今的现实可不会这么回事，当今执业的中医师除大型三甲医院某些住院病案，或某些科研需要外，一般诊疗的中医师包括我本人都很少去做真正完备的辨证论治，去写难度很高的中医八股文医案。
    那么读者要问，现时的中医师实际上是怎么看病治病的呢？答曰：凭经验看病治病。现时的中医对西医的那一套基本都了解，会用听诊器，会量血压，会看各种化验结果和X光、CT、核磁等各项检查报告单，也会做西医的诊断。于是就会参考西医的诊断，加上自己对该病选方用药的经验进行治疗。很少有人去做高深繁杂的系统工程，去做辨证论治的八股文章。
    听到这里，读者必然会质问：不按传统规则辩证论治，岂不是假中医。我的回答是三句话：一是确实如此；二是实属无奈；三是并非全假，乃是半假半真。所谓半假是指中医很少去搞全面繁杂的系统工程，做辩证论治的八股文章：所谓半真是指运用了四诊八纲等部分辩证方法，结合西医知识和临床经验作出属于某病，或属某病之某证的临床诊断，选用内服方药，或选用外治、手术或针灸等方法进行治疗。
    应该理解，中医辩证是几千年来在没有现代医学科技，没有实验实证的条件下所形成的哲学性的医学理论及临床操作体系，面对当代西医检验仪器高速发展的优势，必然会受到严重冲击，从而产生变异。晚清河北省名医张锡纯曾著《医学衷中参西录》，在他的医案中已出现了不少诸如“高血压”、“肺炎”等西医诊断病名。更有趣的是张老先生将阿司匹林、碳酸氢钠等多种西药，均按中医理论，分类划定了“寒、热、温、凉”这四类只有中药才有的药性，成为我国探索中西医结合的先驱。今天的中医到底应如何辩证诊病，是泥古不化，再苦做八股文章，还是改革创新，创建新的中医诊断操作体系呢？这是一个重大而又紧迫的课题，有待全体中医同仁去努力攻关。
    最后，读者如果要问，中医除了辩证辨出的各种证的名称之外，是否还有其他病名？中医的病名是怎么回事？欲知后事如何，且听下回分解。下一回的题目是“医药杂谈之二”——话说中医病名。谢谢各位读者。

                                   2009年9月28日深夜

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