【巩义丁香焦点解决第22期学员坚持原创分享2989天】

青少年人格障碍的移情焦点治疗

ICD-11 国际标准改写了人格障碍的图谱，打破了人格障碍必须在18岁以上的条件下才能下诊断的限制，除了临床上确实有这样的可能被诊断为人格障碍的青少年，也是为了提高对早期人格障碍的识别，消除疾病的耻感，避免大量的其他类精神疾病的误诊，更是为了能早期干预和治疗。其给出的非常明确的治疗指南，即心理治疗。

童俊并不认为目前的中国适宜实施这样的诊断，因为中国精神病学界对动力性精神病学知之甚少，反而容易将处于逆反期的青少年归入人格障碍的范畴，从而加强他们的耻感，污名化他们的发展。

事实上，青少年时期的问题，如果放在任何一个时期都可以看作一种障碍，但发生在青少年时期就再正常不过了。

移情焦虑治疗在武汉心理医院长达近20年的心理动力性治疗实践中发现，住院病人70%为青少年或成年早期病人，大多符合ICD-11中人格障碍边缘性人格模式的诊断标准。住院式动力性治疗每周2次的个别治疗，治疗过程的艰难程度令人不忍回忆，但也充满了挑战和乐趣。

基于心理动力学的移情焦点治疗有较高的入门门槛。边缘型人格障碍青少年通常是由第三方，如父母、学校、社会机构推介而来，并且可能有不同的目标或根本没有目标，在与治疗师建立合作联盟方面存在相当大的困难。对于这些年轻人来说，在体验到依赖和退行的牵引力的同时感到安全、承认求助的意愿，并接受别人提供的东西，非常困难。

尽管在中国推广青少年人格障碍诊断未必是适当时机人，但国际的诊断标准摆在那儿，而且临床上越来越多的自残、自伤、自毁的青少年也摆在那儿，不容逃避，我们要知道国际准则，也要面对临床现实，在有条件的地方推广被循证研究证明有效但无疑面临艰巨任务与挑战的治疗方法。

张海音说，我们要抓住青少年这一身份认同的关键时期。青少年本身就有情绪波动大、冲动性和攻击性强等特点，如果还明显伴有某些人格障碍的特质，如紊乱的自我认同、极度不稳定的人格障碍和冲动自杀、自伤行为等，更容易令人望而生畏，也往往令治疗师在治疗过程中顾此失彼、患得患失、裹足不前，时不时要体验极度的沮丧，但这也正是和青少年内心世界同频的时候。

危险与机会并存，早年成长过程中积累的病理性因素在青春期充分暴露出来，如何因势利导地利用一切青少年内在和外在的家庭环境等积极资源，促进青少年身份的认同整合，极大的困难也意味着极大的挑战与希望。成为儿童青少年治疗师本身就需要特别的训练，与家长以及家庭协同工作又需要有系统的思维和恰当的界限感。要敢于尝试并坚持不懈，有这样的态度就等于已经成功一半。基于当代客体关系理论的移情焦虑疗法，是手册型的专著，为越来越多的青少年心理问题，尤其是自杀、自伤的解决提供了鼓舞人心的治疗方法。

精神分析的训练重视严格的设置，强调节制，强调在持久的治疗关系中去呈现移情和潜意识幻想，并通过诠释、澄清和面质，以及在治疗关系中治疗师的示范，来逐步促进来访者的领悟、改变和成长。北美的部分精神分析主流为了适应循证医学的要求似乎越来越CBT化了，这挺挑战动力学治疗师的自恋，平衡好精神分析纯洁性、结构与目标明确的操作性，带来框架、结构化、操作性强等实用性。

青春期是身份认同形成和人格巩固的关键发展期，也因此被视为干预的敏感期。如何详细说明与青少年签订的协议，帮助他们减少、涵容并最终控制治疗外的付诸行动， 同时激发他们对动机的好奇心，提供一种具体的方法来支持父母，促进他们对治疗的合作，减少他们对治疗的干涉。青少年移情焦点治疗的关键技术从成人移情焦点治疗技术改编而来，但仍存在技术差异，以有助于治疗师最佳地回应与青少年工作的特定需要，尤其是与边缘型人格障碍青少年工作，其中最显著的差异是治疗师更加积极主动的立场和澄清的重要性，示范为什么这么做和如何做。

曾奇峰说，一百年前弗洛伊德把过去的关系转移到现在的关系之中导致的过去在现在的重现所表现的时间上的错误命名为移情，是石破天惊的发现和命名，使精神分析工作有了目标，即分析移情，使病人能够摆脱过去的限定更充分地活在当下。自恋型障碍被其断言因为没有转移的能力而不能被精神分析，但后来被自体心理学否定。移情被转移的内容最重要的是情感，但并不只是情感，而是关系中的全部元素。

移情焦点治疗是以科恩伯格的边缘型人格障碍患者的客体关系模式为基础，在分析中聚焦于移情中呈现的自我认同弥散、自体稳定感缺乏和客体表征的不稳定等，分别对应的是三个基本的人生哲学问题：我是谁，我是好的还是坏的，他人是好的还是坏的。在一对一分析中，这些高度抽象的内容在医患非常具体的关系中被面质、澄清和解释。这对咨访双方都是巨大的挑战，但艰辛付出会因为收获巨大而值得。

手册化的治疗程序，可以让分析师拥有开阔的视野，精确地理解病人的方方面面，做出更专业的反应，使治疗本身可以被循证研究，但也可能会阻碍医患之间潜意识层面有价值的内容的自然流动，压制双方的创造力。最有效的分析，不可以被预设、被言说和被评估，甚至我们都可能无法觉察和命名那些疗效本身。所以，真正的、好的分析，应该发生在手册与医患双方的自由意志之间，以及僵化与诗意之间。

精神分析本身就是诗：我穿着时间做的衣裳，进到了你的房间，关门声挡住了我身旁的风，也切断了脑子里的脐带。你凝视着我，目光里没有火焰，却融化了古老的岩石。我以为是我说到了你就听到了，其实是你先听到了我才开始说。走遍了世界上所有的监狱，才知道自己是唯一的囚犯和狱卒。你没有许诺我一个玫瑰园，但你却给了我一个春天。

对青少年的移情焦点治疗，是改变命运之举，犹如一艘疲惫的帆船，穿过狭窄的河流之后被修缮一新，被星光引领着朝大海的方向驶去。

分析的尽头是整合。整合感只能在应用直觉时得到。在高度结构化地使用手册时，永远不要忘记随时抽离出来，带上人之常情和对人类的悲悯之心，来旁观你和病人之间发生的一切，确保你的分析是治疗而不是施虐。

人工智能时代，聊天机器人按照手册可能比精神分析师做得更好，但它不是人，没有碳基生命的结构、温暖和共同的记忆，无法提供一个人与人的关系，所以无法使人真正被疗愈。成为一个好的精神分析师，首先要成为一个真正的人。

焦点技术的修习，与学友们同步坚持心得体验的分享，每天进步一小点，心理治疗与幸福的能力如毛发之生长，不见其长，日有所长。

美好的一天，感恩每一个遇见。亲们，上午好！

丁  香

二0二四年三月十五日