四、医疗保险的问题

由于不确定性的存在，一个完备的市场上需要针对疾病风险和疾病治疗过程提供保险。凑巧的是，在无论在中国还是美国，医改中很大的一个举措就是扩大医疗保险的覆盖范围，中国实施了覆盖农村的新型农村合作医疗，而奥巴马今年3月份签署的医疗保险改革法案，将使美国医保覆盖率从85％提高到95％。由于前述的医疗服务的特殊性，医疗保险也不同于一般的保险，在其实施过程中将面临一系列特殊的问题。

道德风险。大范围的医疗保险增加了人们对医疗服务的需求，为此许多医疗保险采取很多控制办法，如共付制等。道德风险的问题会因医生的趋利动机而加重，他们会开更多的昂贵药品和治疗，且病人往往表示欢迎。如果医生可以充当保险公司利益的控制代理人，医疗保险的费用可以得到最大程度的控制。换句话说，将保方和供方合二为一是控制费用的最佳模式。在中国，这一观点也被已被正式提出[1]。

管理成本。保险公司的经营成本，最重要的包括经济学术语中常用的销售成本，即佣金和购置成本。在1958年美国保险公司提供的健康保险中，各种管理费用的支出占了个人保险全部保费收入的51.6%，而在集体保险项目中这些费用只占9.5%。这意味着保险的提供，除了风险覆盖的范围之外，还具有很大的规模经济特点。这个结论支持提供大范围的保险计划，特别是实行强制保险，而反对竞争性的商业保险体制。而在新一轮医改中，也有学者提出应该借鉴美国的思路，发挥商业健康保险在医疗保障体系中的作用[2]。

不对等的分摊风险。理论上，从社会福利的角度出发，保险需要采取最大可能的风险歧视政策，对那些疾病高发群体应收取较高的保费，然而实证上却发现保险趋同而不是差异化的趋势，这样的结果形成一种从疾病的低发人群向高发人群的收入再分配。如果市场是竞争性的，这样的再分配无法维持下去，因为这样会出现歧视性的收取保费，并进行筛选的保险计划，而那些不实行歧视政策的保险计划将面临逆向选择的危险，这也是我们在现实中遇到的商业健康保险机构的撇脂（cream-skimming）行为。但这种非歧视的政策，可以被作为一种时间跨度更长的保险，而且等于为每一个人提供了另外一层保险，也就是对他的基本健康状况的重大变化作了保。

五、信息革命

关于医疗服务市场上严重的信息不对称问题，在2001年的论文中阿罗提出，信息革命会带来新的解决方案。一方面，信息技术极大的降低了医患之间的信息不对等，另一方面信息革命又会提供新的治病方案，使得治疗过程更加精确和可靠。阿罗认为，信息革命还可以给医疗服务市场带来更多的转变，而真正理解信息化在医疗服务市场上所发挥的作用仍然需要好几十年的时间，然而，在2008年以来的一系列学术性和评论性文章里，有学者已经明确提出现代信息技术在医疗服务体系中可以扮演的角色：为政府管理医院提供有效手段[3][4][5]。美国的退伍军人医院是信息化最好的体现。1995年起，他们花十年时间建立了包括病人信息、医院信息、财务信息、物流信息在内的信息系统，在此基础上建立了统一的管理机制。管理人员在中心控制室可以实时监控各家医院的运行情况，同一种病一旦出现费用差别迥异便可以问责。信息的充分披露克服了传统市场无法解决的信息不对称问题，实现了计划手段和市场机制在信息空间的有机融合，是兼顾效率与成本的体现。

六、对中国医改的启示

   福利经济学第一定理认为，完全竞争的市场可以导致帕累托意义上的社会最优，这里的帕累托意义是指资源分配的一种状态，在不使任何人境况变坏的情况下，不可能再使某些人的处境变好。这一定理证明了完全竞争市场所带来的社会效率，成为经济学家笃信自由市场的信条。因此，在医改的过程中套用“市场化”的思路不足为奇。值得警醒的是，真实世界中基本上找不到理论所假定的完全市场，各色的市场失灵可能需要其他社会组织的介入。肯尼斯·阿罗1963年论文的主要贡献，就是通过比较医疗服务市场和完全竞争市场来探讨医疗服务的特殊性所带来的影响。

正如阿罗在2001年指出的，医疗服务市场是一个非常复杂的体系，是市场严重失灵的领域。各个国家的医改均是朝着如何解决市场失灵的方向努力。而中国的医改仍然在基本问题上争论不休，从最初的“市场派”与“政府派”之争，到后来的“买服务”与“办服务”之争，都代表着对医疗卫生市场完全不同的认知。现实的争论会归结到理论层面的探讨，而不可否认的是有些时候我们过于自信在经济领域的成就，无视医疗卫生的特殊性，忽视了现有理论所已经提出的指导意义。从这个角度而言，仔细阅读经典文献会给改革者和评论者带来新的启示。