通过科学的机制设计，公立医疗服务体系可以高效的运行

当然，我们也必须认识当前的公立医疗服务体系确实存在很大的问题，不进行改革无法恢复和维护其公益性。有观点认为，目前我国“看病难、看病贵”主要发生在公立医院，公立医院缺乏公益性的主要原因在于产权不清，因此，改革的关键是产权改革、或者说公立医院的民营化，甚至建议不再保留公立医院。这种观点是有失偏颇的。首先，这种观点照搬一些企业改革的理论。实际上，通过明晰产权提高企业绩效，根本原因是产权改革实现了企业经营目标和激励机制的一致。实践表明，只要实现了企业的责任和权利的一致，国有企业同样可以搞好，并不是改变所有制性质就能解决根本的问题。经过近30年的改革，对这个问题的认识已经大大深化了。

其次，医院和企业有本质的不同。第一点是剩余索取权的安排不同。企业产权改革在于明确了企业的剩余索取权。但是非营利医院的剩余索取权不应该为任何个人和组织所有。在监督管理和医疗保险不健全的状况下，贸然进行医院产权改革，可能进一步强化医院的营利动机，与恢复医疗机构公益性的目标背道而驰。第二点是对“效率”的定义不同。医院直接生产的是检查、开药、手术等医疗服务，而间接生产的也是最终生产的是健康。如果套用企业的规律，那么医院对病人开药越多、检查越多、手术越多，效率就越高，这显然是荒谬的。正如和平是军人最大的勋章一样，人民健康才是医院的最终目的，医院的终极目标，是使人们少去医院。

第三，研究表明，医院的所有制并不是决定医院绩效的关键因素。在许多国家，公立医院和私立医院并没有本质的区别。即使是对私立医院，一些国家也通过补贴和监管等手段，保障其非营利性；而公立医院往往也通过鼓励竞争、改善法人治理结构等办法提高绩效。真正决定医疗机构公益性的，是医疗机构外部的监管体制、激励机制和内部的治理结构。

通过科学的机制设计公立医疗体系完全可以在公益性原则下高效的运行，美国的退伍军人医疗系统（the Veterans Affairs health Care System）为其他医疗服务体系提供了一个很好的参考。该系统是美国唯一由政府直接提供服务的医疗系统，政府通过国会批准用税收对其拨款，医疗机构设施国家所有，人员为政府雇员，由退伍军人事务部下属的退伍军人医疗事务局管理。上世纪80年代和90年代初，它备受官僚主义、效率低、治疗水平一般等指责，私有化退伍军人医疗系统的呼声不断。同时，其财务压力不断加大，老龄化等原因导致医疗卫生支出不断上升，而在降低联邦政府支出减少财政赤字的宏观政策下，政府财政投入却跟不上。1995年，退伍军人医疗系统开始改革。美国国会并没有将其改革推向当时美国沸沸扬扬的关于医疗改革的争论中，而是让其独立推出全面重构计划。经过十多年的改革和发展，美国退伍军人医疗系统已经成为美国最大的、最有活力的整合性的医疗系统，被评为兼顾效率与成本最佳的医疗服务提供集团，成为医疗信息化、绩效提高方面的行业领导者，它制定的患者满意度以及18个关于疾病预防和治疗的指标成为美国的国家标准。引起了政策界和学术界的广泛关注。其改革的主要特点是：

（1）组织结构调整，实现区域整合，将分散的173家退伍军人医院合并至22个地区整合服务网络，共享人力及设备资源，及时反映当地患者的不同需求，采用合理方案诊治；

（2）治理结构调整，管理和监督分离，改革前，退伍军人医疗事务局既负责政策制定，又直接管理医院，改革后，只负责政策制定和监督考核，并对国会负责，各地区整合服务网络负责经营管理。

（3）预算拨款方式、支付方式改变。从改革前的根据各医院上年的支出情况进行预算拨款，改为根据估测的每个退伍军人的费用进行预算，拨款跟着病人走，而且按人头支付，激励医院服务更多的人群，而且必须控制成本。

（4）医疗模式调整，服务内容改革。从改革前主要提供住院服务。改为更多的提供预防保健、基本医疗服务和健康管理，朝着复合型的以社区为基础的医疗互助网络发展，将社区的健康作为绩效考核的标准。

（5）将质量和价值作为发展战略，建立考核和问责制度。制定了质量和价值的衡量指标，并进行评估。退伍军人医疗事务部对国会负责，退伍军人医疗系统各个层级间也都签订了质量的问责协议。

（6）建设共享的信息系统。改革顺利实现改进管理模式、改革预算方式、优化资源配置以及提高服务质量和价值的重要基础是建立了一个共享性信息系统，包括1）以患者为中心的健康档案系统；2）以医疗服务人员为中心的服务提供与评价系统；3）以现代企业财务管理制度为核心的管理财务系统。

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