大韩航空801号是由大韩航空执飞汉城（Seoul，2005年改名首尔）飞往关岛的固定航班。1997年8月6日，该班机在关岛（TheTerritory of Guahan/Guam）安东尼奥·汪帕特(Antonio B. Won PatInternational Airport)机场（以下简称关岛机场）降落时发生坠机事件。      

图1：失事大韩客机飞机747-3B5  russavia摄于日本成田机场

关岛在第二次世界大战的曾被日军占领，后被美军占领并重建军事基地，这是一座面积不足600平方公里的小岛，但是优良的海滩环境吸引了很多游客前往度假。大韩航空801号航班此次搭载着237名乘客和17名机组成员，于汉城当地时间晚上8点05分起飞。机长为朴荣哲（ParkYong-chul），42岁的他早年为韩国空军飞行员，1987年退役并至大韩航空公司工作，执飞波音747的时间为1718小时。事发前3个月他曾成功处理过一次客机低空发动机失效的险情，得到了公司总裁所颁发的飞行安全奖。1997年7月28日至30日，朴荣哲机长执飞了汉城到旧金山的往返航班，休息至8月2日，然后于当日11点至晚上8点执行了两个国内航班。8月3日他又飞了一个香港航班，回程时因天气原因延误，当晚在香港过夜，次日12点半才飞回汉城。起初朴荣哲机长要执飞阿联酋的航线，因为休息不足而改飞关岛。副驾驶是40岁的宋京浩（Song Gyeong-ho），他也曾在韩国空军服役，1994年退役后到大韩航空任职，记录显示他拥有1560小时的波音747客机驾驶经验。

       关岛机场位于阿加尼亚（Hagåtña）东北3海里处（图2）。关岛气候多雨，在大韩航空801航班事故前半小时，有一架波音747在关岛降落，该机组曾说在“PAYEE”路点虽然能见度很好，但地区有局部雷暴。大韩航空在空中也深受猛烈的乱流影响，临近降落副驾驶宋京浩通过机上广播提醒大家注意安全。根据关岛的气候特点，8月份正值雨季的高峰期，多变的天气也很容易产生小型雷暴，但一般情况下不会对飞机的降落产生过大的影响。

       凌晨，大韩航空801号航班通过无线电和关岛雷达管制员取得联系，朴荣哲机长曾在1个月之前之飞过一次汉城至关岛的航班，在执飞此航班之前两名飞行员还一同观看了关岛机场的录像，并阅读了机场进近表。在全球范围内的机场，飞行员都是依靠下滑道引导进行降落，这种电子设备可以帮助飞机更加的稳定着陆（图3）。此时飞行员只需按照下滑道的提示便可以进行安全降落，意外的是关岛机场当时正在进行大规模的维修活动，并拆除了下滑道指示灯。位于机上的下滑道指示仪器也成了摆设，不过设备的问题只是当日事故的一部分，更重要的是朴荣哲机长经过一连串的飞行任务后，身体已处于极度疲惫的状态。在飞机逐渐接近终点的时候，天气也在逐渐的变差，气象记录显示当时有间歇性的小雨夹杂着大雨，突如其来的恶劣天气严重影响了飞行员的视线，机长在恶劣的天气中准备最后的进近程序。朴荣哲机长操控飞机绕开这一断恶劣的路程，并顺利的找到了关岛机场。

       凌晨1点38分，飞行员在雷达管制员引导下通过五边飞到机场6号左跑道航向准备降落，但被提醒机场的下滑道设备正在维修不能使用。一般情况下如果下滑道设备不能正常工作，机载设备也不会有提示，诡异的是在飞行员下降途中，下滑道指示仪突然有了信号，下滑道信号的问题也导致了驾驶舱的混乱。两分钟后，雷达管制员又和飞行员取得联系，并告知飞行员和关岛的塔台进行联络。随后副驾驶宋京浩也和塔台取得降落的许可，并放下飞机襟翼做最后的降落准备。在进近途中，坏天气再度袭来并严重影响了飞行员的视线。1点41分，第一个近地报警系统（GPWS，Ground Proximity Warning System）响起，并报出“1千英尺”的高度数据。15秒后，第二个报警信号响起，报出“5百英尺”的数据。几秒钟后，近地报警系统报出了“2百英尺”的高度，但是飞行员依然没有看到跑道的样子。副驾驶宋京浩说：“我们执行了错误的进近程序，我们要复飞”。飞行工程师也说：“看不到跑道”。宋京浩又重复说：“看不到，复飞“。朴荣哲机长这才决定执行飞机复飞程序，尽管他把油门推到了最大，近地报警系统还是报出了越来越低的数值：40英尺……30英尺……20英尺……

       伴随着747客机在山坡上的解体声，大韩801号航班跌跌撞撞的停在了机场附近浓密的树丛中。

       结果是灾难性的，飞行员当场罹难。此时关岛机场的导航员还不知道大韩801号航班具体发生了什么事情。雷达管制员在几分钟之前刚把大韩航空801号航班移交给塔台，在他得知飞机依然没有降落的消息时，就明白客机很有可能发生了意外。当地的消防队也马上展开了搜救工作，当地复杂的地形也增加了救援的难度（图4），途中的红线标明只有一条线路可以抵达灾难现场（尼米兹山）。由于飞机在坠毁的时候撞断了当地的一条管线，横在路上的残骸形成了一个大型的路障，救援人员没办法绕路过去，消防队长决定弃车步行上山。

发生撞击后的飞机也开始燃烧起来，机上的幸存者马上展开了自救，伤者凄惨的叫声也让整个现场变成了炼狱。灾难发生一个小时之后，第一批救援队员抵达了现场。消防队长当即决定分成两个救援小组，一队从机头部开始搜寻，一队从机尾处开始。他们的当务之急就是找出幸存的乘客。救援人员直到天亮时分才看清整个灾难现场（图5），最终一共搭载254人的大韩801号航班，仅幸存26人。飞机也摔了成好几段散落在山坡上，机上的大火也把飞机和遇难者烧的面目全非。美国国家运输安全委员会（NTSB, National Transportation Safety Board）接手了本次事故的调查任务，事故的原因成为每一个人关注的焦点。

       格瑞格·费斯（Greg Feith）领导者整个调查组，初步的调查显示，事故后的大块飞机残骸都几乎没有损坏的样子，说明飞机是在飞行员的控制下坠毁的。调查员也在残骸中发现了很多有东西，包括飞行员在执行此次航班的关岛机场进近图表（图6）。他们还在朴荣哲机长的旅行袋中发现了一小袋药物，其中有一种药物是用来当做镇静剂使用。随后朴荣哲机长剩余的药物和遗体被送去做病理分析。

       根据飞机的黑匣子和雷达的数据，调查员重现了飞机的飞行轨迹图（图7），下降时平缓的斜度也佐证了费斯的判断，飞机几乎是以降落的方式坠毁在山坡上，但正常的飞机飞行轨迹不应该跟这个一样。飞行员明确得知关岛机场的下滑道设备无法使用，这也意味着机长必须采用偏重于手动的方式操控飞机。费斯解释说，这也就是依靠规定程序飞行，也被称之为“阶段下降”，假设以2千英尺高度为起点，等到了测距仪所设定的某个点，就开始下降到另一个所设定的高度（图8）。如果飞行员依照这个进行下降程序，飞机的飞行轨道就像一组阶梯一样，但是从第一层阶梯下降之后，飞机就进入了缓慢而又漫长的下降阶段。如果不按照进近图的规定进行飞行，就会有撞上障碍物的可能。从驾驶舱话音记录器(CVR，Cockpit Voice Recorder)提取出来的证据显示，飞行员在后期显得异常疲惫。平时执行白班的飞行员现在则被要求执飞“红眼航班”，深藏在体内的“生物钟”不停地在起作用，不过尸体的检验结果显示机长并未服用含有镇静剂的药物。费斯又回过头来仔细研究驾驶舱内机长对于下滑道的讨论，机长发现显示下滑道的设备突然出现了信号，并就此和其他机组成员展开了讨论。

图7：美联邦航空局的雷达数据和选定的ATC和CVR通信图 NTSB

图8：视频截图，阶段下降

       当时刚过午夜，经过一连串的飞行任务后，朴荣哲机长显得异常疲惫，突然出现的下滑道信息也扰乱了他正常的操作。这个问题也成为调查员所关注的重点，为什么会突然出现下滑道的信号？调查组特意邀请了一名导航方面的专家尼尔森来解决这个问题，尼尔森派遣了一个调查小组前往关岛机场。他们重走了大韩801号航班的进近路线，想确定是不是附近的军事基地的无线信号影响了机上的下滑道接收器。尼尔森介绍下滑道接收机客机接收到非下滑道的信号，特别是在预定的下滑道没有发出信号的时候，如果频道中出现了虚假信号，其中又恰巧包含了正确的信息，就会让下滑道的指针间歇性的移动。但此时下滑道接收器不会一直显示信号，而是会时有时无的显示信息，所以这个不是主要原因。

       事故得调查仍在推进，费斯发现飞行员使用的仪表进近图采用的是6个多月前的资料，这是已经过期的数据，这表明大韩航空801号航班的机组成员并未做好充分的准备工作。费斯也继续检查了大韩航空的飞行训练程序，他发现大韩航空每次训练模拟的机场在最后进场的时候都安装有测距仪(DME ，Distance Measurement Equipment)（图9）。测距仪顾名思义就是测量距离的设备，这种设备可以显示飞行员和机场之间的相对位置，最后的指示灯一般都出现在跑道尽头。但是关岛机场的设备比较特殊，它的测距离放在跑道尽头的前方5公里处（图10）。朴荣哲机长就把最后的指示灯当做了导航点，他以为这样就可以对正跑道。但这个时候副驾驶宋京浩提醒说，他并未看到跑道，现在执行的是错误的进场程序。不佳的天气，使得飞行员只能依赖仪表飞行，因此大韩航空801号航班提前了3海里进行下降，当朴荣哲机长发现出问题的时候已经太晚了。

       随着调查的深入，费斯发现更为惊人的事情，他们发现飞行员原本可以有更多的时间来处理进近程序的问题，但是有些相关设备被人为的关闭了。最终的调查结果显示，大韩航空801号责任归结于飞行员的疲劳驾驶、大韩航空的训练方法以及飞行员过度依赖客机的自动化设备上。调查人员发现在模拟机里唯一的非精密进近训练是在针对汉城金浦机场32号跑道的VOR/DME进近，这个进近方法和关岛机场有很大不同。最后也捎带上了FAA（美国联邦航空管理局，Federal AviationAdministration)。因为FAA有一个完全可以挽救大韩801号航班事故的系统遭到了刻意停用。这个系统被称之为“M-SWA”（最低安全高度警号系统），同时这个系统也是各大机场的标准配置。但是FAA在关岛机场对系统的用法作了重大改变，“M-SWA”系统采用雷达来监控进场的飞机，如果发现飞机飞行高度过低，航管员就会对飞行员进行提醒。但是关岛机场的航管员会不断地收到系统报报警，这样就会产生很多无谓的报警。所以他们决定修改系统的软件系统，让“M-SWA”系统的监控范围扩展到离机场更远的地方。修改后的系统对原本监控范围内的飞机视而不见，近地报警系统的最后一道保护的屏障也被人为的取消了。缺失了“M-SWA“系统的保护，大韩801号航班的飞行员没有得到任何报警提醒。

       任何一个环节得到保障都有可能避免一场悲剧，遗憾的是这些破洞连成了一条毫无障碍的线条。大韩航空801号航班在关岛的降落也成为了他们最后的降落。

空难改变航空史

资料来源：

GlenSalzman，National Geographic Channel [M/CD]. Canada： CineflixCompany，2007

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