如何学习医案

(仅供参考)   

    前几日和几位北京医界好友聊天，他建议我给中医药大学的新生谈一谈如何学习医案，虽然临床几十年，也读过不少医案，在大学讲课我还是第一次，心中实在忐忑，为不辜负朋友厚望，就先在此发表一下浅见。学习医案先从这两方面入手，一是如何挑选，二是如何研读。
一、挑选
    谈到学习医案，为医者，首先想到的当然是从各种医籍中去选。走进当今图书店，我们可以找到许许多多医案书籍，上至明清医案精选，下至当代名家验案，用琳琅满目这词形容当不为过。可是要在这林林总总的医案书籍中找到一本合适的读本，还真是一件不太容易的事，且不讲这些书的种类之多，单是这些医案读本的质量都是一个大问题。
    现代社会，升职、加薪、评教授首先看的是成果，而对大部分人来讲，著书立说恐怕是对他们成就的最大证明。所以现在有一小部分医者唯利是图，不管自己学术水平如何，把自己一堆所谓“成果”东拼西凑，杂成一册，名曰：《某某临床经验集》、《某某疑难杂病治疗经验》。因此在选医案，尤其是现代医案时，大家的眼睛可得擦亮了，千万不要被这些医案所蒙蔽。而且在现代医案中往往并没有说明是纯中医治疗，还是中西医结合治疗，可现代中西医结合治疗占绝大多数，如果写书之人仅将中医的辨证治疗过程写了出来，而不谈用了哪些西药，这里的问题就更加严重——医案中的治疗效果到底是中医的效果还是西医的效果不仅要画个问号，就连辨证是否准确恐怕都得斟酌一番。曾经听人说过，“一本好书可以改变人的一生”，我想大概一本坏书，也可能改变人的一生。为医者，应该如何选医案书呢？
    第一、首先要保证医案的质量，为了防止一些医书鱼目混珠，误人子弟，最好还是选择一些名家所写的医案，这些医家都是真才实料，他们写出来的书比较能反映自己的学术和经验。并且还要知道不同名家有不同专长，如刘渡舟教授擅用伤寒方，朱良春先生擅长使用虫类药，赵绍琴先生尤精温病，焦树德教授擅治痹证等。
读者往往可以根据自己的学习需要选择不同的医家，如要学习伤寒经方，可以读曹颖甫医案《经方实验录》；如果想读通俗一些的，如陈明主编的《伤寒名医验案精选》等。如学习温病可以读何谦臣编的录有丁甘仁、周小农等医案《全国名医验案类编》。其他如《蒲辅周医疗经验》、《岳美中医案集》都是很不错的医案。
     第二、可以选择一些别人精选或评注过的医案，如《增评柳选四家医案》，因为经过前人的筛选和点评，不仅降低了我们读案的难度，还丰富了医案的内容。这样的医案，由于读案者（包括现在的读者和以前的点评者）都是面对同样的病案，大家在思维上往往更容易达到沟通。而我们初学者更可以从中领略到名家读案时的思维方法。
     第三、尽量选择病案记录比较详细的医案，因为读病案，毕竟不能像在门诊临床一样，望诊、闻诊往往都有不少局限。因此选择一本记录比较详细的病案对初学者来说，可以比较容易从这些临床记录中得到病人较全面的信息，如《吴佩衡医案》中，对病人发病症状、西医检查、用药等都记录非常详细，这样可以获得尽可能多的临床资料，便于读者思维的锻鍊。
    第四、还要根据自己的知识水平和学习目的来选择病案。作为刚刚迈进医学之门的初学者，知识掌握往往不够全面，阅读医案，大多是为了练习辨证论治的思维方法，增加医学阅历。所以选择医案应该由浅入深，千万不能好高骛远。
    有些医书中对一些疑难证描述较多，如真寒假热证等等，如果初学者在还不能“知常达变”的情况下，直接去接触这些疑似证，很容易就会形成“一见到病人有热象，大脑就首先想到寒证”的“惯性思维”中去，读者应注意取舍。同时选择的医案最好能与课本相衔接，近代或当代的医案往往在辨证思维与处方用药上跟课本更为接近，并且语言一般都通俗易懂，是初学者不错的选择。
 
二、研读
    不同的医生有不同的病案记录风格，现代医案一般都按照西医病历的格式记录，即按照姓名、性别、年龄、一般症状、特有检查、证治用药、按语的顺序记录。近代或古代病案则记录一般要简略些，有些仅记录有临床辨证价值的内容，如章次公医案，用药简练，写案不拘一格，有时连舌脉都省去不写。当时的国学大师章太炎非常欣赏其医案，谓之“笔短如其人”（章次公身材较矮小），一时传为佳话。所以对于不同风格的医案，读案者可以根据自己的读案需要，灵活选读。
以下列出三个平时常用的读案方法，以供参考。
    第一、 顺读法所谓顺读法，即按照病历记录顺序从病人的主诉、临床表现，然后到医生诊断、处方的顺序研读，也就是类比真实情况下病人来门诊时的过程来读。这种读案方法符合人认知、学习的一般规律。运用这一方法，有利于初学者了解门诊流程，熟悉辨证论治的思维方法，所以为读者常用。
    不过在读案过程中，应该要时刻注意培养自己的思维能力，读医案不同走马看花，看过就算，而是需要时时停下，驻足细评。如读到主诉为感冒，此时就应该停下了，仔细想一想感冒会有哪些临床表现？主症是哪些？一般临床如何分型？等等的问题。然后再顺着往下读病人的临床表现，看看医案记录的临床表现是否与自己想的一样，医案中的临床表现与哪个分型比较接近，应该如何辨证，然后自己处方。
    在这里尤其要提醒一下，最好是将自己的处方用药、药量用纸记录下来，然后与医者的辨证处方相仔细对照，看看自己辨证是否准确，处方用药有哪些不足，药量上有无差别等。读案就应该像品茶，边喝边回味，这样才有收获，所以我称之为“品茶式”阅读。
    第二、倒读法倒读法即逆着顺读的次序研读，也就是先看处方，从方推证，以药测症。通过对药方的观察，倒推医生的辨证、治疗原则，以及病人的临床症状。这一方法对初学者熟练掌握中药药性，提高用药水平尤其有帮助作用。而且在倒读的过程中，也要随时用上“品茶”阅读法。随时驻足思考。或许有些人会说，像你这样读案，恐怕一天都读不了几个医案吧？的确这样一天不可能读很多病案，其实每天读两三个就足够了，多了消化不了，关键在于理解透彻，方可举一反三。
    第三、对比法对比法是在读案时将两三个相似的医案放在一起，通过分析患者主诉、临床表现，比较医生在辨证和处方上的细微差别，因为高明的医生处方往往就是在这些细微之处显真功。对比阅读法对于我们增强临床鉴别诊断和提高处方水平有很大的好处。当然这种比较并不只局限在对同一本医案中病案的比较，也可以将不同医者所治疗的同种疾病相互比较，这样才可以全面了解医家们在治疗此类疾病上的方法。
    在读案时，其实不必将这三法孤立，如果综合起来灵活运用则效果更好。通过横向纵向的思考，前后左右的对比，将课本知识与医案内容连贯起来，我想我们的医学知识是完全可以提高的。除了上面提到读案要培养自己辨证思维，用药水平，鉴别诊断能力之外，读案时还有几点值得注意：
    首先，注意医案中的“异常”字词，也就是要注意医案中记录的不寻常的字词。其中有些字词直接点明了医案中的阅读重点，如注明为各种治疗经验，药物服用法，按语等。有些则未直接说出的，需要读者自己去发掘，如药物用量异常，像附子、黄芪用量达百克之多，再如药物炮制异常，生用制用之别，以及引经药、药对，和验方等的运用。其次，注意不能迷信医者，名医并不等于神医，所以他们的辨证、处方，和用药等等也并不见得十全十美。为医者不能拘泥于病案，努力尝试多挑毛病。虽然我们挑出的毛病不一定对，但没有深入的思考，哪来进步？孟子曾经讲：“尽信书则不如无书”。
    最后，注意医案并不能完全模拟到真实环境，仅仅想靠读医案而不经临床实践就能成为一代名医，难。还是要结合临床，学以致用。以上是本人学习医案一些肤浅的想法，希望各位同仁给予指正。轩齐堂主