三．在哪里些情况下可以不保护来访者的隐私

       美国法律规定，当来访者有自杀倾向、伤害他人倾向，或报告了孩童正在受虐待时，咨询师必须要打破保密原则进行报告。这个法规看起来简单，但操作起来并不容易。比如一个9岁的来访者在咨询中谈到他爸爸昨天打了他妹妹，这个算虐待孩童吗？如果算，咨询师报告了的话，父亲很可能不让来访者继续做咨询了，这对来访者会造成多大的伤害？总之，各种的利弊权衡，但最重要的是详细记下你的思考过程，这样一旦被起诉，至少有保护自己的证据。     

        如果来访者在咨询中展现出伤害他人的倾向，咨询师有义务去警告并保护潜在的被害者。但咨询师要做的第一步是评估来访者的伤人行为是否马上会发生，这包括评估来访者是否有详细的计划，是否能取得相关器具。如果在评估后，咨询师认为来访者确实很快会执行伤人计划，就得去警告并保护潜在的被害者。注意这里的要求是警告并保护，所以单单打个电话通知潜在被害者并报警是不够的，法律要求咨询师采取行为确认来访者无法接触到潜在被害者（比如强制来访者住院，比如让潜在受害者接受警方的保护等）。

       不管咨询师出于何种理由打算打破保密原则，最好亲口告知来访者这个决定，并且在报告中只报告一定要报告的部分

Case Study

Raymond 是个大一新生，在6年前因输血感染了HIV。他来做咨询是因为遇到了心仪的女孩，进行了几次约会后，Raymond想与女孩发生性关系，但他还没有告诉女孩自己是HIV携带者，他担心告知后女孩就会结束和他的关系，并断绝他以后交女朋友的可能。Raymond了解一些安全性行为的知识，并保证自己在和女孩发生性关系时会用安全套并遵循安全性行为守则。Raymond目前不希望任何人知道自己是HIV携带者这件事。女孩现在家度假，将于一周后回学校。请问，咨询师应该打破保密原则通知女孩吗？ 

          遇到任何的伦理道德困境，第一步是找出stakeholder（利益主体），在这个案例中，Raymond和这个女孩是利益主体。如果咨询师把Raymond的HIV状况告知女孩，Raymond可能会终止咨询，他在学校的声誉可能被损害，他可能因此退学、转学，而Raymond的家人也会受到打击，Raymond可能因此产生轻生念头。如果咨询师不告知女孩，他们一旦进行不安全的性行为，女孩就有感染HIV的可能。

        第二步是阅读相关法规并咨询相关人事。ACA规定在这样的情况下，咨询师可以把来访者的致命传染病信息告知给第三方：咨询师必须确认来访者确患有这类疾病；第三方必须有很高的感染此疾病的危险；来访者明确拒绝透露有关的疾病讯息给第三方。（注意ACA只是允许在咨询师在这种情况下打破保密原则，并没有强制咨询师在此情况下打破保密原则）

         第三步，仔细分辨此困境是否符合有关法规的描述。我们经过仔细讨论，发现有以下不确定因素：1. 咨询师并没有独立的证据确认Raymond确实为HIV携带者（或许咨询师应该联系Raymond的医生进行确认）。2. 咨询师并不确定女孩一定就对Raymond感兴趣。由于Raymond缺乏男女交往经验，他可能错判女孩给他的回应。即时女孩确对Raymond感兴趣，她可能还不准备和Raymond进一步发展，或许她的价值观是要先有婚姻再有性。3. 咨询师并不确定Raymond会如他所说坚持安全的性行为。4. 咨询师不知道女孩是否会强烈的坚持安全性行为。5. 可能女孩自己也是HIV携带者。6. Raymond在一周后才能与女孩见面，所以情况并不是十分紧急。

        第四步，找出各种可能的解决方案：1. 在本周增加咨询次数，着重讨论安全性行为，并让Raymond同意不会在近期与女孩发生关系。如果Raymond同意以上条件，则暂不告之女孩。2.跟Raymond讨论保密原则的局限性，获得他的允许请女孩加入咨询共同讨论。如果Raymond继续拒绝，则告知女孩。3. 有与Raymond表示会进行安全性行为，所以女孩的危险低，没有必要告知女孩。

       第五步：记录决策过程并做决定。我们经过讨论、投票，多数人认为方案一是目前最可行的。

       这个case study 给我很大震撼，刚听到这个案例，我的第一反应是马上告知女孩，但进行仔细讨论、思考后，发现有很多被我忽略的因素，如果只是凭着第一反应冲动决定，会对这个来访者带来多巨大的伤害啊。

作者：歌子