最近一直耿耿于怀一件事。

前段时间，一位得结肠癌的老先生在手术半个多月由于多脏器衰竭去世了。这位老先生77岁，住院前已经有不全梗阻，二十多天不能进食，非常消瘦。查出是结肠癌后，家人权衡利弊之后要求手术治疗。家人的决定我们是很理解的，因为这种情况不论是否手术都面临巨大的压力：不手术结果必然是梗阻消耗而死，而手术也许还有一线生机。

决定手术后，病人家属、手术医生和麻醉医生都非常纠结。首先，病人二十多天不能进食，目前的状态很衰竭，贫血、低蛋白，心功能差，表现一个“恶液质”状态。结肠癌手术虽然是一个中等手术，但这样一个老人是否能承受手术的创伤呢？手术的术式如何确定？我作为麻醉医生，承受的压力更大：麻醉方法如何选择？术中会出现什么突发事件？术中术后会不会出现重要脏器的并发症？怎样使麻醉的影响降低到最小？

手术在忐忑不安中如期进行了。考虑到硬膜外阻滞会使药物代谢的负担少些，我先给病人做了硬膜外阻滞，但也担心硬膜外对循环的影响，用微量泵预防性的给予适量多巴胺，并静脉注射镇静药物，但老人对镇静药物并不敏感，对“没有睡着”连连抱怨，尤其是手术开始后对腹膜牵拉反应非常敏感，不能配合。无奈，我只好给他又做了气管插管全麻，好在全麻的过程很平顺，手术结束时老先生清醒很好。在术后恢复室观察一段时间，老先生被送回病房，他很高兴的和来探望的儿孙打招呼。我悬着的心也落下一半。

然而，术后的形势就有些不妙了。术后第一天我去访视，家属说老人有比较频繁的恶心呕吐，胃管引流量多。由于之前考虑到止吐药可能对术后消化道蠕动有抑制，我术中并没有预防性的使用止吐药，我当时认为可能和这个有关，于是建议病房医生能否给予一些止吐药，但他们也担心同样的问题。我又重新修改了术后镇痛药物的配方，减少本来就很低的芬太尼的浓度，以期排除芬太尼的原因。第二天，家属说恶心呕吐有所缓解了。再继续关注，家属反映老先生睡眠很少状态越来越差，胃管引流量却仍不见少，怀疑是胃瘫。这时我隐隐地有一点不祥的预感，我建议应该给一些镇静安眠药，保证病人的睡眠质量，因为术后睡眠剥夺发生率不低，睡眠剥夺对病人的恢复很不利，尤其是这样一个衰弱的老人。

以后的消息时好时坏：胃管的引流越来越少了；拒绝离床活动；能吃点流食；离子紊乱；少尿浮肿；意识模糊……终于，传来不幸的消息。

前天我遇到胃肠科的王主任，也请教他对胃瘫是怎么看的，他说术后交感神经过度兴奋可能是重要原因，他观察到多数胃瘫的病人都表现为交感神经的过度兴奋：很少睡眠，精神紧张。由于交感神经的兴奋必然导致相对应的副交感神经被抑制，而副交感神经就是促进胃肠蠕动的。由此我回忆起当年上大学时讲神经系统的老师为了让我们记住交感神经的功能曾经教给我们一段顺口溜：“交感心加快，松膀胃肠支气管，肝胰胆抑制喽，涎稠流汗血管缩”。意思是“交感神经兴奋会使心率加快，使膀胱、胃、肠道、支气管松弛，肝脏功能、胰液、胆汁的分泌都受到抑制，唾液腺分泌减少，出汗增加，血管收缩血压增高。”我想王主任的理论从生理学的角度解释了胃瘫产生的一部分原因。

对于老先生的结局，我前思后想了许多。求生，是所有人的本能，也是所有亲人的期望。作为医生，我希望每个病人都有最好的结果，不但他们重新回到生命的轨迹，也带给我心灵的安慰，但愿望终究是愿望。医学，有时就是这样的无奈。

 

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名词解释：恶液质

    恶液质名称来源于体液病理学的概念，体液病理学认为疾病的本质在于体液的异常。医学上是指人体显著消瘦、贫血等全身机能衰竭，多由恶性肿瘤和其他严重慢性病引起。肿瘤通过各种途径使机体代谢发生改变，夺取人体营养所需蛋白质、维生素等，使营养物质不能被机体利用，造成以浪费型代谢、热量不足、进而引起、少量饮食或根本不能进食，病人极度消瘦、贫血、无力、全身衰竭、机能失调。有资料说英国科学家发现癌症患者体内有一种导致过度消瘦的物质，可使肌肉组织减少，失去活力，同时会破坏癌症患者的免疫系统，使癌细胞容易在体内扩散、繁殖。

名词解释：胃瘫

胃瘫是腹部手术，尤其是上腹部手术后的并发症之一，表现为非机械性梗阻、以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征。非胃手术后胃瘫与高龄、肠梗阻、病情复杂、手术创伤等有关。

胃瘫一旦发生，常持续数周甚至更长时间，目前尚缺乏有效治疗方法。病人多于术后数日内开始进食流食或半流食后出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐及顽固性呃逆等症状，胃肠减压抽出大量液体。胃瘫发生时，小肠及结肠动力功能一般不受影响，故患者可正常肛门排气、排便。

手术后胃瘫的原因：

1、胃瘫的原因可以是由于胃部手术切除了远端胃、幽门，胃的完整性受到破坏，整个消化道内环境改变、紊乱，导致胃蠕动节律失常，胃内粘膜及吻合口水肿对胃排空也有影响。

2、交感神经系统的过度兴奋，可以使胃肠交感神经活动增强。激活的交感神经可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，还可以通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合抑制平滑肌细胞收缩。

3、术前营养不良病人胃瘫发生率比较高，营养较差，如贫血、低蛋白血症，术后胃壁及吻合口水肿较多见。

4、麻醉药物作用。

本病属功能性病变而非机械性梗阻，一经确诊主要应采用非手术治疗：

1、严格禁食、禁水，持续胃肠减压，一旦胃瘫诊断明确，胃管不要轻易拔除，最好于症状缓解确定无疑后再拔除。可用高渗温盐水或普鲁卡因洗胃，减轻吻合口水肿。

2、补液，维持水、电解质及酸碱平衡。

3、补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素，纠正负氮平衡。有学者认为认为静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂可明显抑制胃肠动力。其机制可能与抑制迷走神经兴奋、刺激胆囊收缩素分泌有关。

4、应用胃肠动力药物

5、甲氧氯普胺为多巴胺-2受体（DAR2）拮抗剂，作用于平滑肌可促进胃排空，可以减少胃酸返流。

6、 红霉素为大环内酯类抗生素，已于临床应用数十年，Petrakis J报道将其作为促进胃肠动力的药物，发现其具有胃动素相似的作用，促进胃排空，可明显减轻胃潴留。

7、新斯的明为拟副交感神经药物，有明显促进胃蠕动作用。

8、胃镜治疗，胃镜不仅对胃瘫诊断有帮助，也可以对胃壁造成一种适度刺激，有些病人经胃镜检查后病情很快好转

9、有糖尿病及低蛋白血症病人应给予治疗纠正。

10、中药治疗，可于胃管或鼻饲管中注入中药煎剂以促进胃肠蠕动的恢复。

11、心理安慰，鼓励患者配合治疗，由于患者恶心、呕吐明显，时有顽固性呃逆，长期不能进食，需大量补液，多有焦虑、害怕、消极悲观情绪，应耐心向患者解释，消除其紧张心情和恐惧心理。

名词解释：睡眠剥夺

睡眠剥夺是历史悠久的酷刑，可追溯至一世纪罗马帝国迫害基督徒时期。罗马士兵在逮捕犯人后，以水滴或毒液迫使被害者无法合眼成眠或溃烂无法闭眼，持续数十天被害者即中风身亡。

有研究证实：长时间睡眠剥夺会使人情感不稳定，易激惹，注意力涣散，记忆减退，思维迟钝和偏执。使实验大鼠睡眠剥夺5天以上，可以发现大鼠会变得衰弱、运动不协调甚至死亡，解剖睡眠剥夺而死的大鼠会发现肾上腺肿大、胃溃疡、肺水肿。

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