一、急性肺栓塞的临床表现及诊断

急性肺栓塞病人的表现从休克或持续性低血压到轻度呼吸困难，甚至可能无症状。临床表现的程度决定了死亡率，最高可达到60%。

有以下列表现的病人都有可能是肺栓塞：新发生的呼吸困难或呼吸困难加重、胸痛、没有明确原因的持续性低血压。但有这些表现的病人中仅有20%被证实为肺栓塞。

如果病人循环状态稳定，应该按以下程序进行诊断性检查：其中包括临床概率评估、D-二聚体检测、多排CT、通气-灌注扫描。如果D-二聚体且检测结果正常，则可避免不必要的进一步检查。如果D-二聚体水平高者，应接受多排CT检查。并可同时进行下肢CT静脉造影检查（但应注意CT静脉造影检查增加了总的辐射暴露量）。在没有条件进行多排CT检查的病例，或者有肾功能衰竭或对造影剂过敏的病人，通气-灌注扫描是一种备选方法，通气-灌注扫描在30% ~ 50%可疑肺栓塞的病人中具有诊断价值。一部分人用超声检查可检出深静脉血栓形成。

对于低血压或处于休克状态的血液动力学不稳定的病人，应进行多排CT检查（多排CT在肺动脉主干中检出栓子的敏感性为97%），或进行超声心动图检查，以证实存在右心室功能障碍。在病情极为危重，不能安全转运的病人中，如果床旁超声心动图显示有右心室超负荷的明确征象，就应考虑溶栓疗法（右心室功能障碍是30天死亡率的一个独立预测因素）。待患者的病况稳定可被安全移动时，可进行多排CT检查。另外，B型钠尿肽、肌钙蛋白也有预测预后的价值。

二、急性肺栓塞的治疗

对急性肺栓塞最初需要采用快速起效的抗凝剂来进行短期治疗，然后用维生素K拮抗剂治疗至少3个月。复发危险高的病人需要接受更长期的治疗。尤其是在肺栓塞临床概率高的病人中，抗凝治疗应在等待确诊的同时启动。

大多数急性肺栓塞病人适合采用皮下低分子量肝素（依诺肝素1 mg/kg体重，每日2次和亭扎肝素175 U/kg，每天1次），或磺达肝素（每日1次，依体重5 mg~10 mg），目标是使活化的促凝血酶原激酶时间达到正常值的1.5~2.5倍。而对于血液动力学不稳定的病人适合接受更积极的治疗，如药物性或机械性溶栓。这种治疗方法使血栓阻塞的消退快于抗凝疗法，有益于降低病人的死亡率。死亡率在未经治疗的患者中可高达60%，而在迅速治疗的情况下可被降至＜30%。

溶栓疗法的主要禁忌证包括颅内疾病，未控制的高血压以及过去的3周内大手术或创伤。

三、急性肺栓塞的远期处理

急性肺栓塞病人的远期危险主要是二次肺栓塞。正在接受抗凝治疗时的复发危险每年＜1%，而当停用抗凝治疗后，复发危险为每年2%~10%。因此在一次急性肺栓塞后，病人应接受慢性血栓栓塞性肺动脉高压的监测，对于癌症等高危病人适合进行无限期的抗凝治疗及定期复评。