加载中…麻醉医生手记——“率”与“律”的平衡
(2009-08-05 16:10:32)
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健康心率房颤麻醉医生阿托品心动过缓心动过速杂谈 |
分类： 职业生涯 |
日常麻醉当中，麻醉医生最敏感的就是“生命体征”，而对生命体征中最敏感的指标应该是“心跳”。我这里说的“心跳”应该包括“心率”和“心律”两个内容。“心率”，是指心脏跳动的频率，用每分钟跳动多少次（即：次/分钟）表示，而“心律”则是指心脏跳动的节奏是否有规律、齐整。这个“率”和“律”看似简单，实际上代表的内容还是很复杂的。比如正常心率应该是每分钟跳60~100次，低于60次称为“心动过缓”，高于100次称为“心动过速”。先说“心动过缓”：经常运动的人心脏会变得壮大，跳动得很有力但频率可能低于正常，这种情况以前被称为“运动员心脏”。但如果有的人心脏中主管跳动的叫做窦房结的部位出现病变的话，心率也会变得很慢，那就属于比较严重的心脏疾病了，被称为“病态窦房结综合征”，由于心跳缓慢，可能导致心、脑、肾等重要脏器供血不足；多数老年人由于迷走神经兴奋性高，迷走神经是使心率减慢的神经，也会出现心动过缓的表现。再说“心动过速”：人在紧张或应激的时候，交感神经系统会释放一些兴奋性的递质使心跳加快，好给肌肉和器官提供更多的能量，但心跳加快的时候，心脏的做功增加、收缩增强，结果会使得心肌对于的氧气的需要量和消耗量增加，这会对那些有冠心病的人和老年人产生不利影响，因为这些人的心脏供氧本来就不如正常人好，心跳加快时就会更加的不好，会因此出现心律紊乱、心绞痛、甚至心肌梗塞、心跳突停等。
那天我麻醉的是一位80岁的老先生。老先生二十多天前刚做了直肠癌手术，手术后，本就有前列腺增生的他越发的排尿困难以至于不能排尿了，急需要做前列腺的切除手术。三天前，他已经推进手术室准备手术，当时监护心电发现老先生的心率是65次/分钟，有房性早搏。硬膜外麻醉以后，心率下降到55次/分钟，麻醉医生为了提高心率给他静脉注射了0.5mg的阿托品。阿托品可以使心跳加快，但这个老先生的心电并不是像麻醉医生希望的那样加快，而是在加快的同时出现了心房纤颤（我们简称为房颤）！房颤是一种老年人高发的心律失常，这是由于老年人高血压、冠心病的发病率比较高的关系。
硬膜外穿刺很顺利，阻滞范围控制得很理想；用强效短效的丙泊酚镇静，老先生安静的睡了，但心率却又有所下降：40次/分钟~42次/分钟！这时就出现一个问题：心率很慢，处置还是不处置？考虑再三，我的决定是“不处置，密切观察”，理由是：现在的心动过缓有三个原因：1、治疗房颤药物的作用；2、硬膜外药物的作用；3、镇静的后果。鉴于上次麻醉过程注射阿托品的结果，再使用阿托品来提高心率很难肯定不出现再次房颤；现在虽然心率很慢，但节律很好，应该仔细维护；如果心率继续下降，我准备了比较缓和的“多巴胺”，用于提高心率和血压。手术开始了，手术医生用等离子电切术一点点的切除增生的前列腺组织，大袋大袋的等渗盐水快速的充盈和冲洗着膀胱，病人很安静，我不眨眼的观察各个方面的状况没有一丝松懈。一个多小时后，由于大量盐水的冲洗带走了热量，病人的体温有所下降，如果体温过低也会引起心律失常。我把温箱中预热的温盐水袋放在病人的腋下、体侧、颈部。病人的心率下降到38次/分钟，血压也下降到100/60mmHg，我开始注射小量多巴胺，血压和心率有所回升。两个多小时后手术结束了，停止注射丙泊酚和多巴胺，老先生很快清醒了，心率上升到45次/分钟，血压120/80mmHg，体温也有所回升。今天是术后第一天，我去看望老先生，他的状态很好：血压稳定，心率50多次，节律匀齐。
通过这个病例，我们应该认识到所谓“心率的正常范围”是一个相对的概念，不能一概而论。对于每个个体来说都有个体的特殊性，针对一个个体，如果去刻意的追求某一个“率”，可能就会破坏另一个“律”，而在“律”与“率”之间寻求平衡才是我们应该追求的目标。
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