红斑狼疮——佟菊贞教授_澳洲紫薇

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红斑狼疮——佟菊贞教授

(2014-01-13 12:39:29)

标签：

红斑狼疮

诊断治疗

佟菊贞

中山大学附属第一医院

皮肤科

分类：澳洲医学保健中心

红斑狼疮

lupus erythematosus

佟菊贞教授 TONG JUZHEN 中山大学附属第一医院皮肤科

红斑狼疮（lupus erythematosus）是一种自身免疫性结缔组织病,为一种病谱性疾病。广义上为由遗传、组织变性和自身免疫等原因引起的结缔组织病变，可分为盘状红斑狼疮(DLE) 、亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）、系统性红斑狼疮(SLE)。

其病因与发病机制发病机理复杂，有内在因素（遗传、内分泌）和外在因素（感染、药物、紫外线、食物），LE的转归因人而异，而其病因目前被认为是经典的自身免疫性疾病，它具有自身免疫性疾病的所有条件，自身抗体及其带来的组织损伤，并有遗传性倾向及慢性迁延反复发作。其出现的多种自身抗体的关键是B细胞多克隆化，是原发的B细胞问题，还是T细胞介导的B细胞功能紊乱，还在争论中。

遗传因素中SLE患者的一级亲属中发病率远较正常人群高，在单卵双生儿中一致发病率约70%,几乎 100%抗核抗体阳性并有高γ球蛋白血症先天免疫缺陷,特别是C3、C4缺陷患者易产生SLE。患者的易感性和人类HLA有关，SLE与HLA-B8、HLA--DR2、DR3明显相关。感染与物理因素中病毒感染可诱发本病或使病情加剧。紫外线可使表皮细胞抗原发生改变,激发机体产生抗DNA抗体,使病情恶化。其它因素如寒冷、外伤等都可影响病情的发展。药物因素中普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪等药物性SLE综合征（肝乙酰化功能缓慢的个体），肼苯哒嗪等药物诱发SLE或使病情加剧。内分泌因素中女性患病较男性多,在生育期发病,认为雌激素与本病发病有关。雌激素可使NZB/NZW小鼠红斑狼疮加剧,而雄激素有保护作用。

临床表现包括盘状红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮、系统性红斑疮。盘状红斑狼疮(DLE)包括局限型和播散型。暗红色斑表面有粘着性鳞屑，鳞屑下面有刺状毛囊角栓，皮损中央萎缩，色素沉着或脱失，境界清楚呈盘状。多见于暴露位，有光敏现象，自觉症状轻微。亚急性皮肤型红斑狼疮包括丘疹鳞屑型和环形红斑型。丘疹鳞屑型的皮损为丘疹、斑块，附有少许鳞屑，可呈银屑病样或糠疹样；环形红斑型皮损为水肿性红斑，外周轻度浸润，中央消退，常呈环状或不规则形。主要分布于暴露位，光敏感也较常见，轻中度全身症状如关节酸痛、低热、乏力、肌痛等，肾及中枢神经少受累及。系统性红斑狼疮的皮疹可分为特征性和非特征性两类。特征性皮疹包括面部及双颊和鼻梁处的水肿性蝶形红斑，盘状红斑（约15％左右），光敏感，甲周红斑或出血点及毛细血管扩张，口腔粘膜溃疡。非特征性皮损包括狼疮发、坏死性血管炎、血栓性静脉炎、网状青斑、多形红斑、荨麻疹和紫癜等；系统性损害有肾病变、骨关节损害、心血管病变、呼吸系统病变、中枢神经系统损害、消化道损害等；全身性症状如发热、乏力、体重减轻等。

实验室检查中局限性DLE阴性结果，播散型DLE约30％抗ANA 阳性；SCLE 可有血象异常，血沉增快，免疫球蛋白增高，抗ANA(50%)及抗SS-A和抗SS-B抗体阳性，少数抗dsDNA及抗Sm抗体阳性。SLE血象异常；蛋白尿、血尿、管型尿；ANA及抗SS-A和抗SS-B抗体阳性；抗dsDNA及抗Sm抗体阳性；LE细胞阳性；梅毒血清呈生物性假阳性；血沉增快；免疫球蛋白增高；活动期血清总补体和C4、C3、C1q等可明显低下。抗可浸出核抗原(ENA)抗体中Sm抗体阳性对系统性红斑狼疮特异性较强,有诊断价值；抗核糖核(RNP)抗体阳性时临床上常伴有雷诺现象而肾损害较少；抗心磷脂抗体阳性与血栓形成、血小板减少、网状青斑、小腿溃荡、神经系统症、自发性流产密切相关；抗SS-A和抗SS-B抗体阳性对亚急性皮肤型红斑狼疮和SLE伴干燥综合征的诊断有重要参考价值。

目前诊断一般仍采用1982年美国风湿病学修订的SLE分类标准作为诊断系统性红斑狼疮的参考标准。1982年美国风湿病学修订的SLE分类诊断标准：临床表现7项： ①蝶形红斑；②盘状狼疮； ③光敏；④口腔溃窃；⑤关节炎；⑥浆膜炎； ⑦神经系改变。实验室检查4项：①贫血,或白细胞减少,或淋巴细胞,或血小板减少；②尿蛋白阳性③抗核抗体阳性；④抗dsDNA抗体或抗Sm抗体阳性，或梅毒血清试验假阳性等免疫学异常。11项中同时或相继出现任何4项,即可以诊断为SLE。

鉴别诊断包括皮肌炎；日光性皮炎；酒渣鼻；多形红斑；硬皮病。皮肌炎（Dermatomyositis）主要累及皮肤和肌肉的一种非感染性炎症性疾病。皮肌炎可分为6种类型皮肌炎：儿童皮肌炎：易发生消化道血管炎、肾小球肾炎、视网膜病变及皮下及脂膜处钙化；皮肌炎伴恶性肿瘤：约20％成人患者；皮肌炎并其它结缔组织病；多发性肌炎；无肌病性皮肌炎。临床表现包括皮肤症状：以双上眼睑为中心的浮肿性紫红斑；Gottron征:手指关节以及肘、膝关节；侧面可见散在扁平的紫红色鳞屑性丘疹斑；皮肤异色症；肌肉症状；常由四肢近端横纹肌组受累开始；肌无力、肌肉疼痛、压痛或有肿胀。

硬皮病(scleroderma)是一种以皮肤及各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织病。临床分型为：局限性局限于皮肤；系统性可侵及胃肠、肺、心、肾多种器官,预后差。慢性经过临床表现分为局限性硬皮病；系统性硬皮病。其中局限性硬皮病分为斑块状硬斑病；线状硬斑病；泛发性硬斑病。斑块状硬斑病好发于躯干，初期呈圆形、椭圆形或不规则形水肿性发硬的斑块（水肿期）至淡黄或象牙白色皮革样硬度（硬化期）至硬度减轻，局部变薄、萎缩（萎缩期）。线状硬斑病好发于单侧肢体，线状或带状分布；皮损凹陷、萎缩，皮肤、皮下组织、肌筋膜粘连，逐渐硬化，运动受限或引起肢体挛缩及骨发育障碍。泛发性硬斑病多见于四肢及躯干、臀部，多数硬肿斑块。系统性硬皮病分为肢端硬化型和弥漫性硬皮病。肢端硬化型自手、足开始，逐渐向上部发展；非凹陷性肿胀,皮纹逐渐消失→逐渐变硬紧张,蜡样光泽，→皮肤萎缩变薄，硬化减轻，手指变细,指骨吸收缩短，指端皮肤钙化、坏死和溃疡，鼻变尖，面部缺乏表情, 张口受限,系带短缩；雷诺现象。弥漫性硬皮病自躯干或四肢开始,全身皮肤广泛硬化；病程较长,胸部硬化紧缩时,呼吸受限,肢端皮肤硬化致关节活动困难。面无表情,张口困难；内脏受累常见，包括消化道、肺纤维化、心肌炎、心包炎或心内膜炎、硬化性肾小球肾炎等。实验室检查中抗核抗体阳性率可高达70%以上；抗Sc1-70抗体、抗着丝点抗体是系统性硬皮病的标志抗体。

红斑狼疮的治疗原则包括1.明确诊断及时治疗；2.用药个体化，个体免疫细胞的皮质激素受体数量有差异，对激素的敏感不一；3.权衡药物的利害关系；4.必要的联合治疗，激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺，环孢素A、霉酚酸酯片和中药； 5.坚持治疗长期随访；6.保护患者的免疫稳定机制，通过垂体-胸腺-肾上腺轴调控免疫反应，LE患者的免疫稳定性欠佳，在一定环境下可以引起免疫功能紊乱，产生自身免疫反应，例如，创伤、精神打击、阳光暴晒、药物和食物、妊娠和生育。引起光敏感和光毒反应：酚噻嗪、四环素、苯啶酮酸、氨甲喋呤、磺胺、补骨脂素、苯妥英、卡洛酚。7.妊娠和生育：治疗进步的可允许妊娠和生育，部分病人生育后病情可有恶化，具有心、脑、肾严重损害，抗SSA抗体、抗心磷脂抗体（+）患者，怀孕危险性很大，不宜生育。

一般疗法包括1.糖皮质激素，最小剂量是5-20mg/d，大剂量泼尼松龙每天40mg以上，需补钾。冲击疗法：每天静脉输入1g甲泼尼松连续3天，疗效好，随后可以给小剂量泼尼松维持。适用用狼疮肾、肝受损、神经系统病变； 2.免疫抑制剂的应用：免疫抑制剂包括糖皮质激素、细胞毒药物（环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A（3-5mg/kg/d），酶酚酸酯（MMF，0.75-1.0g，Bid）可以抑制T、B淋巴细胞增生，抑制抗体的生成）； 3.中医治疗，急性期按分型治疗，宜清热解毒；缓解期常用六味地黄丸、杞菊地黄丸、参麦地黄丸、芝柏地黄丸、大补阴丸（盗汗、阳虚），肾气丸、八珍丸、归脾丸；4.抗疟药的应用：氯喹、硫酸羟氯喹，首次用0.25,Bid,一个月后减为0.25qd，一般可以连服半年。不良反应包括眼毒和肝损，主要引起视网膜病变和可逆的角膜病变，致畸杀胚；5.血浆置换疗法（plasma exchange）：将异常血浆非选择性分离后弃去然后将血浆的有形成分以及所补充的平衡液及白蛋白输回体内，以清除血浆内的致病物质，但不是病因治疗；6.自体造血干细胞移植疗法（HSCT）：通过清髓或非清髓的方法破坏造血系统和免疫系统，输入异体或自体的造血干细胞，重建造血系统和免疫系统，达到治疗目的。