概述

肺炎 (Pneumonia) 定义:肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏和药物所致。其病理改变为肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润和渗出性病变。

老年肺炎指的是65岁以上老年人所患的肺炎。不论发展中国家还是发达国家，肺炎均是导致老年人死亡的主要原因之一。随着人口老龄化的发展，老年肺炎的发病率正在 逐年增加，应引起我们的高度重视。

疾病分类

按发病场所可以分为: 社区获得性肺炎、健康护理相关性肺炎、医院获得性肺炎。

按解剖学分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。

按病因学分为细菌性肺炎、非典型病原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎（如原虫、寄生虫等）、理化因素所致的肺炎。

发病原因

老年人肺炎: 病因复杂，可以是非感染性的，但绝大多数是感染性的，老年人肺炎的病原体中，细菌仍占主要地位。

老年社区感染:尽管肺炎链球菌较一般人群感染为低，但是最主要的致病菌,约占社区感染的40％～60％，其次为流感嗜血杆菌。

革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌在老年社区感染中比例较小，但较年轻人多见。

非典型致病原中支原体及衣原体肺炎在老年患者与年轻患者间无显著差别，嗜肺军团菌多发生于患有基础疾病及吸烟的老人中，且多为重症感染。

呼吸道病毒特别是流感病毒在老年社区感染中起重要作用，并可继发严重细菌感染。混合感染是老年社区感染的另一个特点，可以占到30%左右。

医院外患有基础疾病以及院内感染者:肺炎链球菌感染比率下降，金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌属和其他革兰阴性杆菌，特别是包括绿脓杆菌的假单胞菌属则为常见菌群。不动杆菌属、莫拉卡他菌等过去认为不致病的细菌亦均可引起肺炎，常为多种细菌混合性感染。

吸入性肺炎:唾液中含厌氧菌量约为108/ml，厌氧菌主要为口腔菌群的内源性感染菌，是吸入性肺炎的重要致病菌，常见者有梭杆菌属、类杆菌属、消化球菌、消化链球菌等，通常为多种厌氧菌或与需氧菌混合感染。

老年人由于基础疾病多、免疫功能低下，相对年轻人而言真菌性肺炎的发病率也明显为高，也应引起临床医生的重视。

易患因素

解剖结构和肺功能变化：老年人呼吸功能减退，吞咽与声门动作常不协调而增加吸入危险，加之气管、支气管粘液纤毛功能降低、咳嗽反射差、肺组织弹性减退等而致排痰功能降低，均易促使细菌进入下呼吸道产生肺炎。

免疫功能下降：老年人免疫系统功能随年龄增长而衰退，免疫衰老是老年人肺炎发病、病死率增高的重要原因之一。老年人免疫功能减退，可能T淋巴细胞在免疫应答中的作用减弱，估计相类似的免疫改变亦发生于老人的肺脏内，而致肺内不能产生足够的特异性抗体来针对细菌起最适宜的调理作用；肺泡内衰老的T淋巴细胞虽能识别侵入的细菌，但对这些抗原刺激所产生的活力及增殖能力却大为削弱。在老年人中，虽然巨噬细胞的功能正常，但开始衰老的T淋巴细胞补充不足，以致影响吸引多核中性粒细胞，所以肺炎的局部反应常较轻，同时由于体液免疫水平的降低，因而对致病菌的防御功能大为减弱，细菌可在肺内立足、生长、繁殖发生感染，多数病变发展迅速，导致难治的严重肺炎。

口咽部细菌定植增加：正常人口咽部有大量正常菌群包括需氧菌和厌氧菌定植，正常情况下，唾液中的蛋白酶及分泌型IgA能阻止细菌在粘膜表面粘附；老年人呼吸道分泌型IgA下降，蛋白酶减少，口咽部寄生菌增加；如正常情况下革兰阴性杆菌仅为暂时性出现，且发现率低于2％。但随年龄增长革兰阴性杆菌的分离率增高，65岁以上老年人可达20％，其他为金黄色葡萄球菌的发现率亦有所增加，患有基础疾病的老人带菌率更为增多。上呼吸道寄殖菌的吸入是引起肺部感染的主要途径。

其他因素：各种慢性疾病如心肺疾病、脑血管疾病、帕金森综合征等神经系统疾病、糖尿病以及各种病因引起的食道功能障碍、置鼻饲管及人工气道损害正常呼吸道的防御功能、不恰当的使用镇静剂等均为诱发肺炎的常见因素。

临床特点

临床表现常不典型，加之基础疾病症状的遮盖，肺炎易于漏诊而延误治疗。一般肺炎症状如畏寒、寒战、高热、咳嗽、胸痛可不明显，而常出现心动过速、呼吸急促，且可为早期症状、肺部炎症病变范围广泛时有低氧血症表现如嗜睡、意识模糊、表情迟钝等。老年人肺炎伴发菌血症者约占20％，40％可出现脓毒症，并出现相应症状。吸入性肺炎可急性发病，但经常发病隐潜，厌氧菌感染痰常带臭味。

体征无特异性: 肺局部可闻及湿罗音，通常无实变体征。

实验室检查:

胸部X线检查对肺炎的诊断极为重要，肺内出现新的浸润灶即可作出诊断，但各种不同的病原体感染的肺部表现却缺乏特征性而不易区分。患者伴有脱水，特别在血白细胞偏低时，可减缓肺部浸润灶的出现。

还应注意肺部基础疾病的干扰，伴发肺气肿、肺大疱时，于X线上常出现不完全性实变阴影。伴发充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺梗塞时，常易导致肺炎的漏诊。胸部CT检查可以进一步明确病变的范围、性质，对提示感染的类型有很大的帮助。

肺炎病灶多不局限于单叶，即使是肺炎链球菌感染肺炎亦常侵犯至多叶。吸入性肺炎病变多位于上叶后段或下叶上段，以右肺为多见，病变容易化脓，产生坏死、液化和空洞形成，且常并发脓胸。老年人肺炎吸收多缓慢，有延迟至8～16周始完全吸收者。病变吸收迟缓尚应考虑感染菌是否产生耐药性。

在老年人肺癌的发病率高，肺部炎症，特别是段性肺炎、或肺炎经治疗吸收不完全，或反复在一局部产生炎症时，应通过痰液、纤支镜等检查以排除肺癌所致的阻塞性肺炎。

老年肺结核时有被发现，特别是伴发糖尿病时肺结核的发生率高，在肺炎经治疗吸收不理想者，亦应作进一步检查以除外肺结核。 　　

约1/3老年肺炎病人外周血白细胞无明显升高，但可以表现为核左移或中心粒细胞内出现中毒颗粒；

痰液检查由于其口咽部定植菌多，易造成假阳性，老年人由于基础情况差，多不能耐受有创、侵入性检查如支气管肺泡灌洗、防污染毛刷等，很难获得确切地病原学依据，血培养应作为常规检查。

合并症多、并发症严重：老年肺炎病人常合并多种慢性疾病，有研究表明需要住院的老年肺炎患者中60%-91%合并一种或多种基础疾病，以心、肺、脑及代谢性疾病常见，一旦发生较为严重的肺部感染，病情变化快，并发症严重，易引起感染性休克、心律失常、应激性溃疡、弥散性血管内凝血和多脏器功能衰竭等情况

疾病诊断

单纯的原发性肺炎诊断不难，但老年患者，特别是体弱的老年患者，有时呼吸道症状不明显而首先出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状或意识障碍、神志恍惚、嗜睡、昏迷等，极易漏诊或误诊。有的重症肺炎以休克为突出表现，诊断更为困难，同时病原学的确立更困难。

所以要充分重视老年肺炎的隐匿性和不典型表现，对其保持足够的警惕，当出现一般原因不能解释的症状，及时进行各项检查，包括临床体检、胸部X线或CT检查、各种实验室检查，早期发现，及时诊断。

鉴别诊断

心力衰竭：左心衰竭早期有咳嗽、咯泡沫痰，呼吸困难明显，不能平卧，双肺湿罗音较为广泛。

肺癌伴阻塞性肺炎：经充分的抗菌素治疗效果不理想或肺内阴影性质不明时应作纤维支气管镜检查，以助诊断。

肺栓塞：其常见临床症状为发热、咳嗽、咳血痰、气短、胸闷及胸痛等表现，血D-二聚体升高，胸部计算机断层扫描肺动脉造影可以帮助诊断。

肺结核：近十年来，老年肺结核上升约2-3倍，人口老龄化和老年人免疫力减退时老年结合上升的主要原因。而且临床上常缺乏典型的症状、体征和X线表现，对发热原因不明，X线有明确阴影存在，一般抗感染效果不佳者，应想到肺结核的可能，要仔细询问病史，X线上老结核病灶的存在及痰菌的检查可以帮助诊断。

疾病治疗

抗菌药物治疗: 早期正确的抗生素治疗能降低老年人肺炎的死亡率。虽然明确病原菌及其对药物的敏感性后，作针对性治疗最为合理，但常由于病情危重而不及等待痰检结果，或痰检尚未获得致病菌时，则可根据院内、外细菌感染的规律，经验性选用具有强力杀菌作用的抗生素治疗亦甚为必要。由于老年人对药物的吸收分布、代谢及排泄率的差异比较大，胃酸分泌的缺乏、胃肠功能的改变，口服药物吸收不稳定，因此，对老年患者应静脉给药，可以根据痰培养、院内感染或院外感染选择抗菌素， 对老年肺炎，应关注耐药菌感染的问题，针对性选择药物抗感染治疗，选择药物时要注意，

院外感染肺炎虽仍以肺炎链球菌为常见的致病菌，但治疗时必须兼顾到革兰阴性杆菌的治疗。青霉素对革兰阳性球菌和除脆弱类杆菌以外的厌氧菌均有强效，亦可选用第一代头孢菌素类药物。

耐药菌和革兰阴性杆菌感染尚可应用第二代头孢菌素类或β内酰胺类抗生素和氨基糖甙类联合治疗。

甲硝唑对厌氧菌具强大抗菌活性、为治疗吸入性肺炎的重要药物之一。

院内感染肺炎的病原体复杂，治疗主要针对革兰阴性细菌、兼顾革兰阳性菌，尤其是金黄色葡萄球菌，可使用氨基糖甙类联合第二代或第三代头孢菌素类药物。

新一代的氟喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星均具有广谱抗菌作用，可应用于院内、外感染。金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，对青霉素耐药已达90％以上，对耐酶青霉素如苯唑西林和第一代头孢菌素有效；而院内感染则以甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）为常见，对青霉素和耐酶青霉素均产生耐药，而对万古霉素、利福平、氟喹诺酮类药物敏感，尤以万古霉素治疗效果为佳。现院外MRSA感染亦时有发现，考虑治疗方案时应加注意。亚胺配能是一种新型的碳青霉烯类抗生素，有广谱、高效抗菌活性，可作用于大多数革兰阳性和革兰阴性需氧菌和厌氧菌，绿脓杆菌对其容易产生耐药性。

老年人各组织器官呈退行性改变，对药物耐受性差，容易产生毒性反应，特别是肾脏功能随年龄增加而减退。正常老年人肾小球滤过率已有所减少，一般70岁以上老人用药量可酌情减少。最好选用肾毒性小的抗生素，如病情需要选肾毒性抗生素时，应减少用量，一般为常规剂量的2/3-1/2，若已经有肾功能损害者，则尽量不用。氨基糖甙类抗生素自肾的清除随年龄增长而明显减少，药物在体内聚集增多，血药浓度升高，容易产生耳、肾毒性，临床上因应用该类药物不当而产生肾功能衰竭、甚致导致死亡的病例时有报道，故在应用氨基糖类药物时必须小心、审慎。用药时宜作血药浓度监测以便随时调整用药量，避免引起肾的毒性。万古霉素对MRSA感染作用甚佳，为避免产生耳、肾毒性，用药时，亦宜作血药浓度监测。

全身综合治疗: 老年人危重肺炎其病变较广泛，常导致通气／血流比率减低、产生静动脉血混合而引起低氧血症，应在动脉血气监护下进行氧疗以纠正缺氧。要重视营养支持治疗如补充血容量、及时纠正水、电介质平衡失调，老年患者多为负氮平衡、需要给予充分的高热量、高蛋白、高维生素饮食、酌情给予静脉滴注白蛋白、血浆、氨基酸或高营养液等。纠正贫血及低蛋白血症有利于病情的恢复。

在老年肺炎的治疗中，精心护理显得极为重要，对活动不便的老年人要定期翻身、严密观察病情变化，同时警惕误吸的发生；发热、活性急促使得患者的不显性失水增加，应维持液体平衡；注意呼吸道的湿化及化痰、痰液的引流，保持呼吸道通畅，一般不用镇静药物和少用止咳药物；保持大小便的通畅，鼓励适当的活动，减少肢体静脉血栓形成或肺栓塞的发生；对糖尿病病人，要适当控制血糖。

并发症的治疗: 老年肺炎的并发症有时可引起严重的后果，积极治疗并发症尤为重要。呼吸衰竭的发生率较高，应加强吸氧及呼吸兴奋剂使用，如仍不能改善，可考虑机械通气治疗；心力衰竭是老年肺炎的主要死亡原因之一，应给与强心、利尿、扩血管、适当镇静等综合治疗；心律失常可以引起血流动力学不稳，对这类心律失常应给与抗心律失常药物干预；同时要纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱，积极抗休克，对脓毒性休克液体的复苏及有效的抗感染治疗显得尤为重要，必要时根据病情选用血管活性药物。

疾病预防

预后与预防:老年人患流感后，容易诱发细菌性肺炎，因而，预防流感的发生很重要，流感疫苗接种能减少流感发生率、或减轻病情及缩短病程，对易感人群可每年于深秋或冬季接种流感疫苗一次。

对易感人群可采用多型组合的纯化荚膜抗原疫苗，有可能使肺炎链球菌肺炎的患病率降低。

老年人要保证饮食均衡、营养充足，并适当锻炼以增强体质；室内要通风、换气，多户外活动；要根据气温的变化增减衣服，避免受凉，平常要适当加强耐寒锻炼；避免淋浴受凉、醉酒、过度疲劳等诱因；有慢性病的老年人要积极治疗原有的慢性病，对长期卧床的老年人要经常变换体位，拍背排痰，以免发生坠积性肺炎；吸烟者要坚决戒烟，在流感季节要避免去人多拥挤的公共场所。