肺结核（pulmonary tuberculosis PTB）俗称“肺痨”，是由结核分枝杆菌（简称结核菌）引发的肺部感染性疾病，占各器官结核病总数80%以上 是严重威胁人类健康的疾病 由于结核菌的发现及抗结核药物的应用，结核病曾一度得到相应的控制。近年来，由于全球人口迅速增长，人口流动，战争，难民，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染及艾滋病（AIDS）流行，发展中国家疫情依然严重，而发达国家出现疫情回升。世界卫生组织（WHO）统计表明 全世界每年发生结核病800-1000万 每年约有300万人死于结核病 是造成死亡人数最多的单一传染病 1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态” 认为结核病已成为全世界重要的公共卫生问题 中国是世界上结核疫情最严重的国家之一。

 

病原学

结核菌属分枝杆菌，普通染色不能着色，在染色液中加入石碳酸才可能着色且不被盐酸酒精脱色，故称为抗酸杆菌。对不利环境和理化消毒与灭菌方法具有较强的抵抗力。在阴湿处能生存5个月以上。在干燥的痰标本内可存活6-8个月。在-6 ~ -8˚C时能存活4 ~5年。但结核菌不耐热，加热至60˚C持续10 ~ 30min, 85˚C持续5 min, 95˚C持续1 min，可杀灭。高压蒸汽灭菌（120˚C）持续30min为最佳灭菌方法。结核菌实际上包括人型 牛型 鼠型和非洲型 为结核分枝杆菌复合群 其中人型 牛型和非洲型为致病菌。

 

流行病学

一 传染源：结核病的传染源主要是痰涂片或培养阳性的肺结核患者 尤以涂阳患者传染性为强。

 

二 传播途径：结核菌主要通过呼吸道传染 活动性肺结核患者咳嗽 喷嚏或大声说话时 会形成以单个结核菌为核心的飞沫核悬浮于空气中 从而感染新的宿主 此外 患者排出的结核菌干燥后附着在尘土上形成带菌尘埃 亦可侵入人体形成感染 经消化道 泌尿生殖系统 皮肤的传播极少见 。　

　

三 易感人群：糖尿病 矽肺 肿瘤 器官移植 长期使用免疫抑制药物或者皮质激素者易伴发结核病 生活贫困 居住条件差 以及营养不良是经济落后社会中人群结核病高发的原因 越来越多的证据表明 个体对结核病易感性或抗性的差异与宿主某些基因及其多态性相关。所以 并非所有传染源接触者都可能被感染 被感染者也并不一定都发病。

 

临床表现

 全身症状：

肺结核患者常有一些结核全身中毒症状 其中发热最常见 一般为午后 ℃~ ℃的低热 可持续数周 热型不规则 部分患者伴有脸颊 手心 脚心潮热感 急性血行播散性肺结核 干酪性肺炎 空洞形成或伴有肺部感染时可表现为高热 夜间盗汗亦是结核患者常见的中毒症状 表现为熟睡时出汗 几乎湿透衣服 觉醒后汗止 常发生于体虚病人 其他全身症状还有疲乏无力 胃纳减退 消瘦 失眠 女性月经失调甚至闭经等 。　　

·        呼吸系统症状：

1.咳嗽：常是肺结核患者的首诊主诉 咳嗽三周或以上 伴痰血 要高度怀疑肺结核可能 肺结核患者以干咳为主 如伴有支气管结核 常有较剧烈的刺激性干咳；如伴纵隔 肺门淋巴结结核压迫气管支气管 可出现痉挛性咳嗽。 　　

2. 咳痰：肺结核病人咳痰较少 一般多为白色黏痰 空洞形成时，痰量增多；干酪坏死液化时排痰增多，甚至可见坏死物排出 合并感染 支气管扩张常咳黄脓痰。若有大量脓臭痰时，考虑合并厌氧菌感染。

3. 咯血：约1/3患者在疾病不同时期发生咯血。当结核坏死灶累及肺毛细血管壁时 可出现痰中带血 如累及大血管 可出现量不等的咯血 若空洞内形成的动脉瘤或者支气管动脉破裂时可出现致死性的大咯血 肺组织愈合 纤维化时形成的结核性支气管扩张可在肺结核痊愈后反复 慢性地咯血或痰血 咯血占肺结核死因的第二位。　　

4. 胸痛：胸痛并非肺结核特异表现 靠近胸膜的病灶与胸膜粘连常可引起钝痛或刺痛 与呼吸关系不明显 并发结核性胸膜炎会引起与呼吸相关较剧烈的胸痛 胸痛不是结核活动或进展的标志 。　　

5. 呼吸困难：初发肺结核很少出现 当伴有大量胸腔积液 气胸时会有较明显的呼吸困难 支气管结核引起气管或较大支气管狭窄，纵隔 肺门 气管旁淋巴结结核压迫气管支气管也可引起呼吸困难 晚期肺结核 两肺病灶广泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全时常出现较严重的呼吸困难。 　　

6. 结核性变态反应：可引起全身性过敏反应 临床表现类似于风湿热 主要有皮肤的结节性红斑 多发性关节痛 类白塞病和滤泡性结膜角膜炎等 以青年女性多见 非甾体类抗炎药物无效 经抗结核治疗后好转 。　　

 

肺结核无特异性临床表现 有些患者甚至没有任何症状 仅在体检时发现 如伴有免疫抑制状态 临床表现很不典型 起病和临床经过隐匿；或者急性起病 症状危重 且被原发疾病所掩盖 易误诊。

 

·        体征：

肺部体征常不明显且没有特异性 常与病变部位 性质 范围及程度相关 有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及细湿啰音 若出现大面积干酪性肺炎可伴有肺实变体征 如语颤增强 叩诊呈实音或浊音 听诊闻及支气管呼吸音 当形成巨大空洞时 叩诊呈过清音或鼓音 听诊闻及空洞性呼吸音 支气管结核常可闻及局限性的哮鸣音 两肺广泛纤维化 肺毁损时 患侧部位胸廓塌陷 肋间隙变窄 气管移位 其他部位可能出现代偿性肺气肿相应的体征 如叩诊呈过清音 呼吸音降低等。

 

·         肺结核分类
⒈原发性肺结核：结核菌初次侵入机体，在肺内形成病变即感染发病称为原发型肺结核。初次感染中约90%以上患者不治自愈，约5%～10%发展为结核病。病灶好发于胸膜下通气良好的肺脏，如上叶下部和下叶上部。典型的原发综合征胸部X线片呈现哑铃形阴影，有肺部原发灶，引流淋巴管炎和肿大肺门纵膈淋巴结。原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。

⒉血行播散性肺结核：多由原发型肺结核发展而来，成人常因肺外或肺内结核病灶中结核菌进入血液广泛播散到肺脏所致。根据机体免疫力，细菌侵入血中的量，次数等不同，以及临床表现差异，将其分为急性，亚急性及慢性血行播散性肺结核。急性血行播散性肺结核多见于儿童和青少年，近年来有报道老年人发病有所增加。慢性血行播散性肺结核由于病程经过缓慢 机体抵抗力较强 代偿功能良好 症状不如亚急性明显。

⒊继发性肺结核：机体免疫力下降，使初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌再度活动和繁殖而致病。少数患者也可从吸入外界结核菌而发病，称为外源性重复感染。是成人最常见的肺结核类型。病变常多种形态存在，并以某种形态改变为主。不同于原发型肺结核，常有空洞形成或干酪样坏死，易造成排菌，是肺结核病的重要传染源。病灶好发于两上肺叶尖后段或两下肺叶的尖段。

 

特殊检查

·        病原学检查

包括直接镜检法 分离培养法 分子生物学检测和药物敏感试验等 痰中找到结核菌是确诊肺结核最主要的依据。

    影像学检查

（一）X线胸片检查是诊断肺结核最传统 方便而快速的必备检查 对了解病变的部位 范围 性质并了解病情的演变有重要价值 不同类型的肺结核均有其X线影像特征 　　

   （二）胸部CT扫描对于发现微小或隐蔽性结核病灶有帮助。MRI对肺结核诊断价值不大。

 

 结核菌素试验
    我国以前使用结核菌素为旧结核菌素（OT Old Tuberculin） OT为结核菌液体培养基中提取的含结核菌体蛋白及代谢产物 目前所使用的PPD（结核菌纯蛋白衍生物）则为由结核菌菌体制取的纯蛋白衍生物 无非特异性反应 结素试验阳性仅表示结核感染，并不一定表示发病/患病。结素试验对婴幼儿的诊断价值较大， 岁以内的婴幼儿未接种过卡介苗而结素阳性反应者，应视为新近感染结核菌 试验反应强阳性可见于结核病患者或感染结核菌未发病者 短期内重复进行结核菌素试验可出现复强效应而出现增强的阳性结果 会误导临床诊断 因此主张在 个月内不进行重复的结素试验 结核菌素试验阴性除了表明未感染结核菌外 还可见于：结核菌感染4-8周内，患急性传染病，发热，使用免疫抑制剂等；免疫功能低下如重症结核病 慢性消耗性疾病 肿瘤 艾滋病 高龄等 　

 

·         纤维支气管镜检查

    常用方法包括：①支气管镜直视下观察病变部位；②直视下病变或可疑病变部位的活检和刷检；③支气管镜介导下可疑病变区域行支气管肺泡灌洗术 通过这些方法获取病原学和组织病理学依据 从而提高肺结核的诊断敏感性和特异性 支气管镜检查尤其适用于痰涂片阴性和伴有支气管结核堵塞支气管的病例 　

　   其它实验室检查

包括血清抗结核抗体 血常规 血沉 C反应蛋白等检查 血清学抗结核抗体阳性是结核病的快速辅助诊断手段 但由于特异性欠强 敏感性较低 尚需进一步研究 血常规可无变化 或有白细胞轻度增高 个别患者甚至有类白血病反应 血沉和C反应蛋白增高 但无特异性 　　

 

诊断

当患者具有以下症状时 应高度怀疑肺结核可能：长期低热 咯血或痰中带血 咳嗽≥ 周 经抗炎治疗疗效不佳 尤其是有结核病密切接触史 或者伴有结核病好发的高危因素如糖尿病 矽肺 肿瘤 器官移植 长期使用免疫抑制药物或者皮质激素者 对怀疑肺结核的患者应进行痰抗酸杆菌涂片和分枝杆菌培养 可反复多次进行；并进行X线胸片检查 必要时行胸部CT扫描和支气管镜检查或组织病理学检查 痰抗酸杆菌涂片阳性或（和）分枝杆菌培养阳性结合肺部病变 肺结核的诊断不难得出
 

疾病治疗

·         化学治疗的理论基础

    现在普遍认为 结核病灶中存在4种不同状态的菌群 A群为持续生长繁殖菌 B群为间断繁殖菌 C群为酸性环境中半休眠状态菌 D群为完全休眠菌 一线抗结核药物并非对所有代谢状态的细菌有效 例如链霉素对C群菌完全无效 只有吡嗪酰胺对此菌群作用最强 D群为完全休眠菌，目前各种抗结核药物对它均无作用。B C群结核菌可保持在体内很长时间 化疗药物应使用足够的疗程才能杀灭 因此 如果使用的化疗药物不当或者疗程不够时 B C群结核菌往往不能被完全消灭 很容易造成复发。

    结核病灶中的菌群不均一 初治结核菌中大部分对一线抗结核药物敏感 但有少量天然耐药菌 耐利福平发生的概率为10^-8 异烟肼 链霉素和乙胺丁醇为10^-6 如使用单一抗结核药物 敏感菌被杀灭 耐药菌大量生长而取代成为主要菌群 会造成临床耐药病例 联合用药具有交叉杀灭细菌作用 可有效防止耐药的产生 此外 病灶中的结核菌的代谢状态也可影响化疗的结果

   

  化学治疗的基本原则

肺结核的治疗以化学治疗为主 其原则为：早期 规律 全程 适量 联合 　　

（一）早期：肺结核病早期 肺内病灶血液供应好 有利于药物的渗透和分布 同时巨噬细胞活跃 可吞噬大量结核菌 有利于促进组织的修复和有效地杀灭结核菌 所以应尽可能早地发现和治疗肺结核

（二）规律：按照化疗方案 规律投药可保持相对稳定的血药浓度 以达到持续的杀菌作用 反之 血药浓度不稳定 在低浓度时达不到最低抑菌浓度 反而会诱导细菌的耐药性

（三）全程：肺结核患者服用抗结核药物后 短期内症状会显著改善 个月左右大部分敏感菌被消灭 但部分非敏感菌和细胞内的结核菌仍然存活 只有坚持用药才能最终杀灭这部分细菌 达到减少复发的目的

（四）适量：过量使用抗结核药物 会增加药物的不良反应 用量不足则可诱导耐药产生 因此在化疗过程中必须根据患者的年龄 体重 给予适当的药物剂量 　

（五）联合：联合不同机制的抗结核药物 可以利用多种药物的交叉杀菌作用 不仅能提高杀菌灭菌效果 还能防止产生耐药性

·         化学治疗的方案

1、“标准”化疗与短程化疗　过去常规采用12～18个月疗法，称“标准”化疗，但因疗程过长，许多患者不能完成，疗效受到限制。自利福平 问世后，与其他药物联用，发现6～9个月疗法(短程化疗)与标准化疗效果相同，故目前广泛采用短程化疗，但该方案中要求必须包括两种杀菌药物 ，异烟肼及利福平，具有较强杀菌(对A菌群)及灭菌(对B、C菌群)效果。多以INH，RFP,PZA强化治疗2个月，然后INH和RFP为标准方案。

 

2、间歇用药、两阶段用药　实验表明，结核菌与药物接触数小时后，常延缓数天生长。因此，有规律地每周用药3次(间歇用药)，能达到与每 天用药同样的效果。在开始化疗的1～3个月内，每天用药(强化阶段)，以后每周3次间歇用药(巩固阶段)，其效果与每日用药基本相同，有利于监督 用药，保证完成全程化疗。使用每周3次用药的间歇疗法时，仍应联合用药，每次异烟肼、利福平、乙胺丁醇等剂量可适当加大;但链霉素、对氨基 水杨酸钠、乙硫异烟胺等不良反应较多，每次用药剂量不宜增加(表一)。

 

3、督导用药　抗结核用药至少半年，偶需长达一年半，患者常难以坚持。医护人员按时督促用药，加强访视，取得患者合作尤为必要。强化阶 段每日一次用药，即可形成高峰血药浓药浓度，较每日分次用药疗效尤佳，且方便患者，提高患者坚持用药率及完成全程。

 

初治：既往未用过抗结核治疗药物或用药时间一个月的新发病例属于初治。多采用标化方案。

 

复治：既往用药一个月以上的新发病例，复发病例，初治失败病例属于复治。多采用四联或五联用药如S(E)HRZ/HR（E）,并督导化疗，疗程多6-12个月为宜。

 

耐多药结核病（MDR-TB）：多采用敏感药物五联用药强化3个月，三联15个月，至少18个月。如WHO针对对INF，SM，TB1耐药但对RFP敏感的方案2SHRZE/1HRZE/5HRE。

 

 

一 咯血；二．自发性气胸；三 支气管扩张；四 肺部继发感染  ；五 心 肺功能衰竭：是肺结核严重的并发症。肺结核治疗无效 形成慢性病变破坏肺组织 形成肺气肿 肺大疱 进而影响肺功能 导致慢性呼吸功能衰竭 气胸和并发感染则可引起急性呼吸功能衰竭 长期缺氧 肺内纤维组织牵拉血管壁 造成肺动脉高压 可继发肺心病 右心功能衰竭 以上均应进行相应的积极处理

 

 

一 建立完善的结核病防治体系：

二 控制传染源：是控制结核病流行的关键环节 主要是通过肺结核病例的早期发现 早期进行强有效的化学治疗 加强肺结核的化学治疗管理 使排菌的肺结核患者失去传染性 保护健康人群免受结核菌感染

三 卡介苗接种：卡介苗（Bacillus Calmette-Guerin BCG）是一种无毒牛型结核菌的活菌疫苗 接种后人体对结核病获得一定的特异性免疫力 BCG在预防儿童结核病 特别是可能危及儿童生命的严重类型 如结核性脑膜炎 血行播散型结核等具有相当的效果 但对成人的保护有限 不足以预防感染和发病。

四 化学预防：针对感染结核菌并存在发病高危因素的人群进行药物预防 主要对象包括：HIV感染者；与新诊断为传染性肺结核有密切接触史且结素试验阳性的幼儿；未接种BCG的 岁以下结素试验阳性的儿童；结素试验强阳性且伴有糖尿病或矽肺者；与传染性肺结核有密切接触的长期使用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的患者 可单用INH口服 成人 g/日 儿童 ~ mg/kg/日 服用 ~ 个月 。

 

早期诊断 正规治疗多可痊愈 随着耐药结核的出现以及 AIDS 等免疫力低下疾病的增多 治疗难度加大 。

附：抗结核药物

·         一线抗结核药物 　　

异烟肼（isoniazid INH）：最强的抗结核药物之一 是治疗结核病的基本药物。毒副作用为周围神经炎，中枢神经系统中毒。

利福平(rifampin RFP)：为半合成广谱杀菌剂 与异烟肼一样 本品属于全效杀菌剂 能杀死细胞内外生长代谢旺盛和几乎静止的结核菌 。

链霉素(streptomycin SM)：属于氨基糖苷类抗生素 对结核菌有较强的抗菌作用 但本品只能杀灭细胞外的结核菌 在pH中性时起作用 不易通过血脑屏障及透入细胞内 属于半效杀菌剂。

吡嗪酰胺(pyrazinamide PZA)：本品为烟酰胺的衍生物 具有抑菌或杀菌作用 取决于药物浓度和细菌敏感度 本品仅在pH偏酸时（pH≤ ）有抗菌活性 为半效杀菌剂。 

乙胺丁醇(ethambutol EMB)：本品为合成抑菌抗结核药 本品只对生长繁殖期的结核菌有效 氨硫脲（结核胺 thiosemicarbazone TB ）；本品为抑菌剂 作用机制尚不十分清楚。 　　

·         二线抗结核药物 　　

氨基水杨酸(para-aminosalicylic acid PAS)，

丙硫异烟胺(prothionamidam th PTH)，

阿米卡星（丁胺卡那霉素 amikacin AMK AK），

卷曲霉素(capreomycin CPM)

·         其他潜在具有抗结核活性的药物

利福布汀（rifabutin RFB RBU）：利福类药物 作用机制与RFP相同 耐RFP的结核菌可能同时耐RBU 但有研究结果表明 耐RFP结核菌对本品仍有 %的敏感度。

利福喷汀(环戊哌利福霉素 rifapentine RPT)：高效，长效抗结核药物，疗效与RFP相仿，不良反应轻微。

第三代氟喹诺酮类药物中有不少具有较强的抗结核分枝杆菌活性 氟喹诺酮类药物的主要优点是易经胃肠道吸收 消除半衰期较长 组织穿透性好 分布容积大 不良反应相对较小 适合于长程给药 国外发达国家已将氟喹诺酮类药物用于各种类型的肺结核 根据我国的实际 氟喹诺酮类药物主要用于：①耐药肺结核 尤其是耐多药肺结核（MDR-PTB）；②肺结核病人因种种原因不能耐受传统抗结核药物者 考虑到氟喹诺酮类药物间的交叉耐药性 只要条件许可 氟喹诺酮类药物可用至最高级 以求达到最佳的抗结核效果 对于MDR-PTB尤应如此 儿童和孕妇禁用。　

·         复合制剂 　

复合制剂有杀菌剂与抑菌剂 杀菌剂与增效剂以及物理组合和化学组合等多种形式 一般是两药复合 也有三药复合的情况 物理组合的复合制剂的药效仅仅是单药累加效应 目的是提高病人的依从性 化学组合的复合制剂不仅可提高依从性 也能起到增进药物疗效的作用。 　　

固定剂量复合制剂（Fixed Dose Combination FDC）：属于物理组合的复合制剂 是根据化疗方案的要求将几种不同的抗结核药物按一定剂量配方制成复合的抗结核药片或胶囊 有利于病人的治疗管理 提高病人的用药依从性 防止单一药物治疗结核病的现象发生 常用的有FRP INH PZA固定剂量复合制剂和RFP INH固定剂量复合制剂 。　　

杀菌剂+增效剂的复合制剂 ：例如利用脂质体或单克隆抗体作载体 使药物选择作用于靶位 增加药物在病变局部或细胞内的浓度 以增进疗效 文献早已报道了脂质体包埋的INH和RFP对鼠实验结核病的治疗取得良好效果 有人以携有吞噬刺激素（Tuftsin）的RFP脂质体治疗实验鼠结核病 使小鼠肺脏活菌数下降的效果明显强于游离RFP。 　　

化学组合形式的复合制剂：对氨基水杨酸异烟肼片（Pasiniazide Pa）是这类药物的成功品种 是INH与PAS的化学分子结合形式 疗效不仅高于单剂INH 亦明显高于以物理方式混合的INH加PAS 对耐INH或PAS的菌株仍然有效 Pa口服后崩解快速而完全 最终以分子化合物的形式被肠绒毛吸收 肺内外分布较好 能够很轻易地到达骨骼 淋巴和脑脊液等部位 而且毒性低 耐受性良好 耐药发生率低 由于其小剂量片剂 服用方便和较低的不良反应 更适合在儿童肺结核患者中应用。

 

表一　常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应

药名	缩写	每日剂量(g)	间歇疗法 一日量(g)	制菌作用机制	主要不良反应
异烟肼	H，INH	0.3	0.6～0.8	DNA合成	周围神经炎、偶有肝功能损害
利福平	R，RFP	0.45～0.6*	0.6～0.9	mRNA合成	肝功能损害、过敏反应
链霉素	S，SM	0.75～1.0△	0.75～1.0	蛋白合成	听力障碍、眩晕、肾功能损害
吡嗪酰胺	Z，PZA	1.5～2.0	2～3	吡嗪酸抑菌	胃肠道不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛
乙胺丁醇	E，EMB	0.75～1.0**	1.5～2.0	RNA合成	视神经炎
对氨基水杨酸钠	P，PAS	8～12***	10～12	中间代谢	胃肠道不适，过敏反应、肝功能损害
丙硫异烟胺	1321Th	0.5～0.75	0.5～1.0	蛋白合成	胃肠道不适、肝功能损害
卡那霉素	K，KM	0.75～1.0△	0.75～1.0	蛋白合成	听力障碍、眩晕、肾功能损害
卷曲霉素	Cp，CPM	0.75～1.0△	0.75～1.0	蛋白合成	听力障碍、眩晕、肾功能损害

注：*　体重<50kg用0.45，≥50kg用0.6; S、Z、Th用量亦按体重调节;*　*前2个月25mg/kg，其后减至15mg/kg;  * * *每日分2次服用(其它药均 为每日一次); △老年人每次0.75g。