When my fiercely independent friend die

大卫爱书，爱音乐，爱艺术，爱旅行。直肠癌择期手术后11天，他过世，享年87岁。在他的葬礼上，一位老友说：“要是大卫不做那手术就好了”。这话对吗？

社会在担心体弱及失智老人不断增长的医疗与照护需求。但是大卫的故事突显了另一问题。随着年龄的增长，更多的高龄老人依然睿智、活跃且貌似身体状况良好。对于这些老人的治疗我们该依据什么呢？在我的诊所里，我依据他们的生理年龄进行治疗。那么胆固醇、血压以及糖化血红蛋白，这些指标对于高龄人群的治疗又有多少用处？对于结直肠癌患者，合并症而非年龄，似乎是术后预后不佳的风险因素。随着年龄的增长，合并症增多。虽然大卫看似健康，他实则患有四种合并症。对于高龄老人，你如何向他们解释手术的风险呢？如何权衡这些风险是源于合并症抑或是仅仅源于他们的年龄？我们是否需要像评估心血管事件风险一样来进行计算？我们是否需要精于风险评估并善于医患沟通的临床医师？甚至对于85岁以上高龄患者的治疗，我们的最佳方案是否基于研究并循证有据？关于手术，大卫花了很多时间与医生进行讨论。或许最后他决定接受手术是因为这是唯一治愈疾病的机会。但是对于手术的风险，他了解多少; 或许他真的不该做这手术？Maria Barnard, consultant in diabetes and endocrinology, Whittington Hospital NHS Trust, London maria.barnard1@nhs.net  Cite this as: BMJ 2012;345:e6428

我理解大卫的经历，甚至是经历过与大卫这样的病人亲属讨论的术前抉择。我们已经进入了老龄化的社会。在我们的身边，80岁、90岁的老人比比皆是，他们许多人精神矍铄，一旦出现了问题，他们的亲属，他们本人都难以接受。他们习惯了“健康老人”的光环，他们甚至不能接受疾病，他们淡忘了年龄，享受快乐的生活。殊不知，一部运转了80年甚至接近一个世纪的机器，每个零件都已经磨损待修，表面的光鲜却暗藏着巨大的危机，他们的身体在我们外科医生来看有时候是危机四伏。但是，对一些看上去非常健康的老人家，大家自然不愿意去谈风险，而大多数医生看见的是潜在的危机，而又不愿因受伤过失而“晚节不保”，此时，往往是一个超越生物医学的社会学问题，亲情，友情，宗教的，社会的，理性的，超越自然的，超越文化的，一系列的问题纷纷踏至，面对如此高龄的病人，一个常规的手术，抉择变得如此棘手，外科医生宁可面对一个重病缠身的老人，更容易做出抉择。此时，一切经验医学，所有的循证医学，日益走进的精确医学都无法帮助我们选择，医学是有限的，医学没有从头再来，我的经验此时苍白无力，医学证据寥寥无几，基因蛋白能确保老人的安全？其实，医学是不能回头的，每个人都是一个独立的个体，我们只有根据经验，因为此时的医生完全是根据经验去判断他是否该接受手术，而且有时候每个医生的答案是不同的，大卫的结局是医学注定要发生的结果，医学也注定不会因为大卫的失败而停滞不前，还会有更多的大卫接受同样的手术，而且同样的结果，或者正快乐的活着，一切皆有可能，这就是医学。尊重医生的选择，尊重病人的选择，医学去验证我们的正确与误判，医学带给我们新的灵感和机遇，有时候这种机遇是超越了医学本身，为人类健康带来新的希望。