在中国建设小康社会的进程中，国民健康需求问题日益突出，不断扩大的医疗和健康需求和有限的卫生资源之间的矛盾正在加剧。如何在保证人人享有健康的前提下，有效地使用现有的医药卫生资源来满足十三亿国民的医疗和健康需求，这是我们面临的一个难题。他山之石，可以攻玉。本文介绍近年来在美国出现的健康管理，希望对我国二十一世纪的医疗和健康总体战略布局能有一定的参考价值。

一、健康管理在美国的出现及其背景

    虽然美国有记录的健康管理研究只有二十多年的历史,但是健康管理的思路和实践却可以追溯到七十多年前^[1-8]。为了更好地管理卫生资源，完善医疗服务质量，保证每个家庭享有高质量、可承受的医疗服务，美国蓝十字和蓝盾保险公司早在1929年就通过对教师和工人提供基本的医疗服务进行了健康管理的实践探索^[4]。凯撒健康计划和医疗集团及梅奥医疗集团也成功地进行过类似的尝试^[5,6]。1978年，美国密执安大学成立了健康管理研究中心, 旨在研究生活方式行为及其对人一生健康、生活质量、生命活力、和医疗卫生使用情况的影响^[7]。

为什么美国会出现健康管理? 因为即使是在全球医疗卫生资源最富裕的美国，也承受不了日益疯狂增长的医疗费用。虽然美国现在每年国内生产总值的17%用于医疗开支，但还有4，200万人没有医疗保险，约占美国人口的16%^[2]。

1．美国医疗费用剧增的根源

为什么医疗费用会疯狂上升，不可遏制？因为医疗健康的需求不断增长，而医疗资源是有限的。20世纪科学技术的迅猛发展和生活质量的明显提高，加上医学和公共卫生的联盟，人类现在比任何时候都健康、长寿。健康长寿之后，我们希望医学奇迹让我们更健康、更长寿；希望免费医疗；希望不管花多少钱，哪怕只有一点用也好；希望最好的医生和最好的护理。然而，医学奇迹是不容易出现的。新的医学技术突破往往是代价昂贵的。比如，10年前没有冠状动脉支架。现在美国市场上冠状动脉支架的销售额每年已经超过200亿美元了。冠状动脉支架对于减少二次心肌梗死的风险，有效率可达80％～90%。但是，使用支架后6个月内，有10％～20%的冠状动脉会因为血凝重新狭窄。于是，又发明了带抗凝药的支架^[9]。自然，价格就更加昂贵了。这就是美国个人医药开支几十年一直徘徊不下，员工医疗开支几乎是直线上升的主要原因。

2．美国试图以经济手段解决健康问题没有成功

美国政府和社会尝试了许多经济管理手段来控制医疗费用，基本上是不成功的。人口老化，慢性病和残疾，全国缺乏统一协调的医疗服务，这是让美国政府头痛的三大医疗健康难题^[2]。每年花费1.9万亿美金的美国医疗系统和美国人的健康维护和促进几乎没有什么关系。实际上，美国医疗系统是一个“诊断和治疗”系统。中国也不例外。人群中最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的医疗卫生费用。最健康的70%人口只用了10%的医疗费用^[9]。

3．健康管理的出现

然而，没有人能保证自己永远健康。老龄化，急性传染病和慢性病的双重负担，环境恶化，使每个人都处在疾病威胁之下。每个人都有可能成为最不健康的1%或患慢性病的19%。如果我们只关注疾病人群，只在“诊断和治疗”系统上投资，忽视各种健康风险因素对现在健康的80%人口的损害，疾病人群必将不断扩大，现有的医疗系统必将不堪负荷。而且，医疗卫生领域的高科技投资对总体人群健康的回报率已经开始走下坡路了。新药、新手术、和其他新技术的投入成本越来越大，对总体人群疾病的诊断和治疗、对人类的健康长寿的贡献却越来越小。我们也许不愿意，也没有能力用这么大的代价等到病了再去恢复健康。

因此，为了保证人人享有健康，当务之急不是改良主要为不健康人服务的昂贵的“诊断和治疗”系统，而是建立同时能为健康和不健康的人服务的健康维护和管理系统。悟出这个道理后，美国政府和社会开始越来越重视健康管理。

二、健康管理的核心内容和实施情况

美国人是怎么进行健康管理的呢？从政府到社区，从医疗保险和医疗服务机构，健康管理组织到雇主，员工，从病人到医务人员，人人参与健康管理^[2,10]。健康管理的核心是对个人及人群的各种健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测并进行计划、预防和控制的全过程，旨在调动个人，集体和社会的积极性，有效地利用有限的卫生资源来满足健康需求以达到最大的健康效果^[11,12]。

宏观上，政府认为健康管理和促进是关系国家经济、政治和社会稳定的大事情，制定了全国健康管理计划“健康人民”。由联邦卫生和社会服务部牵头，与地方政府、社区和民间及专业组织合作，每十年一个计划，执行，评价循环，旨在不断地提高全国的健康水平。“健康人民”计划已经进入第二个十年， 叫做“健康人民2010”。计划包括二个主要目标，28个重点领域和467项健康指标。两个主要目标是：（1）提高健康生活质量，延长健康寿命；（2）消除健康差距。在467项健康指标中，有10项是重点健康指标，它们是（1）运动；（2）超重及肥胖；（3）烟草使用；（4）药物滥用；（5）负责任的性行为；（6）精神健康；（7）伤害与暴力；（8）环境质量；（9）计划免疫；（10）医疗保健覆盖率^[13]。

微观上，企业和学术界则更关注健康和生产效率管理，控制医疗费用，提高服务质量和效率^{[3,7-10,14,15]}。医疗保险机构采用管理型医疗保健模式^[1]。医疗集团与保险机构合作，强调预防和健康维护，早期发现和早期治疗^[5]。美国职业和环境医学学会专门发表了关于健康和生产效率管理共识声明^[12]。梅奥医疗集团健康管理资源中心赞助美国健康和生产效率管理研究所主编出版了《健康和生产效率管理杂志》。

健康管理策略在美国主要有6种^[2]。这六种健康管理策略,都值得我们考虑结合国情,予以借鉴。

（1）生活方式管理：主要关注健康个体的生活方式/行为可能带来什么健康风险，这些行为和风险将影响他们对医疗保健的需求。生活方式管理要帮助个体做出最佳的健康行为选择来减少健康风险因素。生活方式管理使用对健康或预防有益的行为塑造方法促进个体建立健康的生活方式和习惯以减少健康风险因素。生活方式管理方案的结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样的行动。因此，要调动个体对自己健康的责任心。生活方式管理通过采取行动降低健康风险和促进健康行为来预防疾病和伤害。生活方式管理的策略可以是各种健康管理的基本组成成分。生活方式管理的效果取决于如何使用行为干预技术来激励个体和群体的健康行为。四类促进健康行为改变的主要干预技术措施是教育、激励、训练和市场营销。

（2）需求管理：以人群为基础、通过帮助健康消费者维护健康以及寻求适当的医疗保健来控制健康消费的支出和改善对医疗保健服务的利用。需求管理试图减少人们对原以为必须的、昂贵的、和临床上不一定有必要的医疗保健服务的使用。需求管理使用电话、互联网等远程病人管理方式来指导个体正确地利用各种医疗保健服务满足自己的健康需求。

（3）疾病管理：着眼于一种特定疾病，如糖尿病，为患者提供相关的医疗保健服务。目标是建立一个实施医疗保健干预和人群间沟通，与强调病人自我保健重要性相协调的系统。该系统可以支持良好的医患关系和保健计划。疾病管理强调利用循证医学指导和增强个人能力，预防疾病恶化。疾病管理以改善病人健康为基本标准来评价所采取行动的临床效果，社会效果和经济效果。

（4）灾难性病伤管理：为患癌症等灾难性病伤的病人及家庭提供各种医疗服务，要求高度专业化的疾病管理，解决相对少见和高价的问题。通过帮助协调医疗活动和管理多维化的治疗方案，灾难性病伤管理可以减少花费和改善结果。综合利用病人和家属的健康教育，病人自我保健的选择和多学科小组的管理，使医疗需求复杂的病人在临床、财政和心理上都能获得最优化结果。

（5）残疾管理：试图减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价，并从雇主的角度出发，根据伤残程度分别处理以尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。残疾管理的具体目标是：1）防止残疾恶化，2）注重残疾人的功能性能力恢复而不仅是病人疼痛的缓解，3）设定残疾人实际康复和返工的期望值，4）详细说明残疾人今后行动的限制事项和可行事项，5）评估医学和社会心理学因素对残疾人的影响，6）帮助残疾人和雇主进行有效的沟通，7）有需要时考虑残疾人的复职情况。

（6）综合的人群健康管理：通过协调不同的健康管理策略来对个体提供更为全面的健康和福利管理。这些策略都是以人的健康需要为中心而发展起来的，有的放矢。

一般来说，在美国，雇主需要对员工进行需求管理，医疗保险机构和医疗服务机构需要开展疾病管理，大型企业需要进行残疾管理，人寿保险公司、雇主和社会福利机构会提供灾难性病伤管理。

总之，随着健康管理的实践和研究兴趣不断扩展，美国发达的流行病学、管理科学和行为医学为健康管理在美国成为一门新兴产业提供了理论和实践基础。20世纪末互联网在美国的出现和信息产业的兴起为健康管理在美国的起飞安上了翅膀。

然而，健康管理在美国毕竟还是新领域，目前还没有一个成型的定义。虽然开始出现因企业需要而产生的实践和应用性研究，但还没有见到全面系统的理论总结。尽管近年信息交流增多，但还没有出现大家都能接受的全国性健康管理专业协调组织，也没有形成一支有实力的理论和实践队伍。可以说，健康管理在美国现在还是一门新兴产业，在学术上并没有形成气候，类似上世纪80年代生物技术在美国刚起步时的状况。这既是挑战，也是机会。

三、健康管理对我国医疗和健康总体战略布局的启示

   中国的健康资源对于过去二十五年的经济起飞起了关键性的作用。今天，我们面临传染病和慢性病的双重威胁，未富先老的挑战和人口基数大健康质量不高的现实，现有的健康资源支持不了中国今后的可持续发展。中国要建设小康社会，保持可持续发展，健康管理是值得我们认真考虑的选择。根据我们的国情，微观上，健康管理可以针对个人，可以针对公司和企业。宏观上，健康管理应该针对政府和整个社会。

      微观健康管理:从完全健康到绝对死亡是一个漫长的过程。我们应该让个人、社会、政府都在第一时间开始未雨绸缪，进行健康管理。在早期花很少的资源可以获得很大的回报。越到后期，投资的机会越少。个人健康管理包括对重病人、高危险人群、慢性病、一般疾病以及健康人群的管理。北京市因生活方式导致的慢性病患者有300万人。根据测算，如果通过健康管理，按人均每月医疗费用降低50元的标准计算，每月节省的药费可达1。5亿。[16]

   宏观健康管理: 宏观的健康管理是从整个社会、政府/非政府组织到每个社会团体都必须认识到从注重疾病诊治转化到对生命全过程的健康监测、疾病控制和预防的重要性并付诸行动。“上医治未病”。国家整体的健康资源管理需要一个权威的能够统一协调的组织管理机构。中国政府目前光涉及到疾病控制的部委局就至少有13个。面对健康需求和挑战，各自为政，浪费极大。政府应该转变观念，认真研究如何将人口负担转化为健康和发展资源的课题，把我国的健康资源摆到比水、电、煤这些有限的资源更高的地位。

健康对中国今后可持续发展的潜力是很大的。比如，平均寿命增加10%，GDP就可以增加1.1%。[17]阻碍中国平均期望寿命提高的最主要原因是婴幼儿的高死亡率和传染性疾病。这两种情况主要发生在卫生投入少、卫生保健覆盖率低、公共卫生系统不完全的地区。投资健康，扩大初级卫生保健覆盖率，提高服务质量，降低婴儿死亡率，控制传染病和地方病的流行，提高住院的分娩率，就可以有效地提高中国人民的平均期望寿命。再比如,在今后的几十年中,将有几亿国人会因吸烟致病致死。我们将要为这几亿人的健康付出医疗代价。政府可以采取两个很简单的方法来控制因烟草造成的巨大的国人整体健康透支。一是烟草高税，二是全面禁止烟草广告。虽然短期会减少税收，但长期省下来的医疗支出和保护的健康资源是促进可持续发展的。

参考文献

¹          Kongstvedt PR. Essentials of managed health care. Gatihersburg Maryland: Aspen publishers, Inc, 1997. 3-16.

²          McAlearney AS. Population health management: strategies for health improvement. Health Administration Press,2002.

³          Research Committee, Occupational &environmental Health Foundation, Establishing a research agenda in health and productivity, J.Occup Environ Med, 46(6):518-20, 2004.

⁴          Blue Cross Blue Shield, History of Blue Cross Blue Shield, available at http://www.bcbs.com/history/index.html, accessed on Dec. 17,2005.

⁵          Kaiser Permanente, history, available at http://members.kaiserpermanente.org/kpweb/historykp/detailpage.do?bodyContainer=/htmlapp/feature/121historykp/nat_history1.html, accessed on Dec. 16,2005.

6         Mayo Clinic, Mayo Clinic History, available at http://www.mayoclinichealthmanagementresources.com/about/hmrstory.cfm, accessed on Dec. 17,2005

7         University of Michigan Health Management Research Center ,Overview of 15 years of research, available at http://www.umich.edu/~hmrc/indexsta.html, accessed on Dec. 17,2005

8         Burton WN, Conti DJ & al, The role of health risk factors and disease on worker productivity, J. Occup Environ Med. 41:863-77,1999.

9         Harrison BD, Health and productivity management, think globally, available at, http://www.lawrence.edu/fast/finklerm/Harrison_HPM%20Think%20Global.ppt，accessed on Dec. 16,2005.

10     刘德培，书序，黄建始《最大回报健康投资》，中国协和医科大学出版社，2004.pI-III.

11     韩启德,在第二届中国健康产业论坛上的讲话，中华医学信息导报,20:16,2005

12     American College of Occupational and Environmental Medicine，Consensus opinion statement, available at http://www.acoem.org, accessed on Dec. 16,2005

13     US Department of health and Human Service. Healthy People 2010, Available at http://www.healthypeople.gov/, Accessed on Feb.6, 2006. .

14     American College of Occupational and Environmental Medicine, How companies consider value in health policy and design: results of survey of employer decision-making for health and productivity.ACOEM,2005

15     Goetzel RZ, Guindon AM & et al, Health and Productivity Management: Establishing Key Performance Measures, Benchmarks, and Best Practices. Health and Productivity Management: Establishing Key Performance Measures, Benchmarks, and Best Practices. 43(1):10-17, 2001.

16     白剑峰，药费是怎样省下来的.人民日报,2006年2月9日第十五版.

17     United Nations Development Program. Human Development Report，2003．

原载于《中华医学杂志》86（15）p1011-1013, 2006