《张琪临证治验实录》读书笔记:再生障碍性贫血

红枣山楂二果汤治疗过敏性紫癜      录自《疑难病诊治探幽》顾丕荣 著

 ……自拟益气健脾以统血，活血化瘀以止血之二果汤，应用于临床，取得满意效果，兹介绍如下：

基本方：红枣 60克，生、焦山楂各30克。

方义：红枣益中气，调营卫，原为治疗过敏性紫癜的单方，但疗效不显，故佐之以山楂具酸泄酸敛之性，生者长于化滞敛营，焦者功擅消瘀退癜。二果合用健脾和营，一补一消，俾外溢之血得以消散，内虚之血得以化生，使血循故道，则血不外溢，紫癜自消。

加减法：初病血热妄行者加水牛角、赤芍、生地、白茅根、酒炒大黄等以凉血消瘀；久病血虚者加四物汤、荆芥炭、茜草、大黄炭等以养血祛瘀；腹痛者加白芍、熟大黄；尿血者加小蓟、白茅根。

  顾丕荣先生是上海名医，以治疗肝病而闻名。

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赵绍琴医案

再生障碍性贫血

袁某，男，70岁。患再障3年余。屡进温补，疗效欠佳。

1993年3月初诊。自述齿缝出血经常发生，近日加重，每日必作。面色萎黄，神疲乏力，心烦急躁液寐梦多。舌淡胖，苔腻垢厚，脉象弦滑细数。血色素5克％，白细胞2900／mm3，红细胞260万／mm3，血小板6万／mm3。

脉证合参，辨为肝经郁热兼湿热中阻，治宜清泄肝胆，疏调三焦。

方用升降散加味，蝉衣、柴胡、片姜黄各6克，大黄1克，僵蚕、黄芩、川楝子、焦六曲、焦麦芽、焦山楂、水红花子各10克。

7剂后复诊，药后牙齿出血显著减少，患者自觉体力增加，血常规化验，血色素升至9克，红白细胞及血小板数均有所提高，遂依上方加减治疗2月余，齿血完全消失，血色素稳定在11克左右，自觉症状大减，面色渐现红润，精神体力大增。

【按】：再生障碍性贫血是由于多种原因引起的骨髓造血功能障碍所致的一种综合征，其特征是全血细胞减少，临床表现为严重贫血、反复出血，和抵抗力低下所致的继发感染。由于本证的贫血貌表现明显，如面色无华或萎黄，口唇、爪甲色淡无华，并常伴见神疲乏力、心悸气短等虚弱症状。故本病常常被辨为血虚而用补法治疗。然而，无论补气、补血、补脾、补肾均鲜有效果。赵师认为本病之血虚仅是表面现象，病之本质乃是肝经郁热灼伤营血，血伤则虚，血热则溢。因肝主藏血，又主疏泄，肝经郁热不得宣泄，则见心烦急躁、夜寐梦多等症；疏泄失职，三焦不畅，则舌苔腻垢厚；郁热伤血动血，则脉来弦细动数。因此，虽见血虚，亦不可温补。且热不去则血难复，故治宜疏泄肝胆郁热，可用升降散加清肝之品。

刘渡舟医案

血虚发热(再生不良性贫血)

于××，女，30岁。发热数月不退，热度时高时低。经某医院检查，血色素10g%，白细胞3500/立方毫米，血小板7.8万/立方毫米。脾不大。诊断为“再生不良性贫血”。患者精神萎靡，头晕、乏力，时有齿衄，食欲减退，动则心慌、汗出。舌质淡，苔白，脉细无力。证属血虚发热，以益气养血法治之。为疏圣愈汤加味。

当归20g、白芍20g、生地30g、川芎10g、党参15g、黄芪20g、地骨皮12g。

服七剂，发热即止。头晕、乏力、心慌，皆有好转。仍动则汗出、齿衄。原方去地骨皮，黄芪增至30g、并加阿胶10g。连服七剂，精神、饮食大有好转，汗出、齿衄皆愈。上方出入进退月余，血色素升至12.6g%，白细胞4500/立方毫米，血小板12.3万/立方毫米。发热未再发作。

[按语]血属阴，血虚不能涵养，则阳气浮越于外，导致发热。《证治汇补》说：“血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养血”。对血虚发热，治以补血为主。然补血之途有二：一是直接补之，如投四物汤之类。二是间接补之，主要指的是补气以生血，这是治疗血虚不可缺少的一法，多以补脾肺之气为主。这是因为脾肺两脏在生成血液的过程中起着非常重要的作用。脾运化水谷精微，提供血液化生的原料，需经过上焦开发，在肺气宣发谷气的作用之下(如肺司呼吸的作用)，使精微氧化变成血液。《灵枢·营卫生会篇》说：“中焦亦并胃中，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”。由此可见，如补生血之源，当补脾肺之气为主。黄芪长于补肺气，党参善于扑脾气，二药可作为益气生血的首选之品。圣愈汤即由四物汤加党参、黄芪而成，临床常作为治疗血虚证的代表方剂。加地骨皮者，在于增强其养阴清热之力。凡属血虚发热者，无论男女老幼，服用本方，皆有较好的疗效。

《中医临床家/胡希恕》P101

再障贫血症多凶，养血利水建奇功

例5赵某，男，26岁，密云县髙岭赤脚医生。

初诊日期1977年7月27曰：乏力、出血、贫血7年。不明原因感乏力、心慌、气短、鼻衄，经检查为贫血，经服中西药久不见效。后经骨髓穿刺检查确诊为”再生障碍性贫血”。现在症状：胸背痛，且感背如背冰，恶寒，气短，心悸，起则头眩，面色萎黄，口干，午后手足心热，周身皮肤散在出血点，血色素9克。血小板35000，白细胞2900，舌苔白，舌质淡黯，脉细弱。此血虚水盛，为苓桂朮甘合当归芍药散方证：

桂枝三钱、白芍四钱。当归三钱，川芎三钱，茯苓四钱，苍朮三钱，泽泻六钱，炙甘草二钱。

二诊9月17日；上药服10剂，诸证减轻，又继服20余剂，周身皮肤出血点消失，但感下肢酸，腹觉灼热。改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方：

柴胡四钱、桂枝三钱，干姜二钱，当归三钱，白芍四钱、川芎三钱，茯苓四钱，泽泻六钱，苍朮三钱，炙甘草二钱，花粉四钱、黄芩三钱，生牡蛎五钱。

三诊10月23曰：自觉证已不明显，出血点亦未见，血色素13.1克，血小板50000，白细胞3500。继服上方巩固之。

艾医生献宝：还有一个经验，再生障碍性贫血。2004年，我接了一个再生障碍性贫血，印象很深。他每隔两个到三个礼拜就要去输一次血。当时我在平心堂，平心堂背后是协和医院，他往往从协和医院出来就往我这里走。给他治到最好的时候，从每个月输一次，减到一个半月输一次，再到两个月输一次，然后就再也上不去了，我很头痛，就去问我的老师——宋祚民教授，他跟我指了一条路，说你要用血肉有情之品。就给他用紫河车和鹿角胶，还有阿胶，用了之后有非常非常大的变化。原来用比如说巴戟天啊，还有肉丛蓉啊，确实有效果，但是就是上不去了。