医疗保险基金先行支付反思  
《中国社会保障》2011年第12期 徐玮 

　　《中华人民共和国社会保险法》已于2011年7月1日正式施行。《社会保险法》及相关配套政策的出台实施，标志着我国社会保险事业走上了法制轨道。通读《社会保险法》，时时能感受到“以人为本，公平正义，依法行政”的理念，特别是其中有关社会保险基金先行支付的条款规定，是一个极大的亮点。但毕竟这项工作无经验可循，实践过程中难免会产生一些情况和问题，笔者试以医疗保险为例作一浅析。
　　先行支付的积极意义

　　先行支付的立法理念。社会保险法属于社会法的范畴。社会法是应对日益严峻的群发性社会问题而产生和发展的，它具有作用的社会性、范围的公众性、内容的帮扶性三大特征，其根本意义在于解决出现群发性困难由社会提供帮扶的问题，因为只有这样才能确保社会安定和社会公共利益的实现。因此，也可以这么说，社会法是在维护生存权的基础上，对私法的修正和政府行为的规制。

　　《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人承担的医疗费不应由医保基金支付，但同时又规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《社会保险法》关于“先行支付”的表述，完全符合社会法的一般立法理念。

　　先行支付的实质。《社会保险法》关于医保基金先行支付的概念，既不同于民法的“先予执行”，也不同于保险法的“先行赔偿”，应该是医疗费垫付的概念。因为这个支付，并不意味着直接从医保基金中列支，而是代为支付，实质是债权的转移，即受害者通过转让债权获得资金的补偿，而医保基金先行支付后，获得了向第三人追偿的权利。

　　先行支付过程中各方的权利和义务。受害人或其近亲属。受害人（含其近亲属）有权在第三人不支付或无法确定第三人的情况下，提出医保基金先行支付的申请，但必须书面提出，同时要求提供致伤原因和医疗费原始凭证等相关资料。受害人申请医保基金先行支付时，如已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用的，则应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金。拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。受害人如隐瞒已经从第三人处获得医疗费用的事实，继续向社会保险经办机构申请并获得医保基金先行支付的，可按骗取社会保险待遇的规定处理。

　　医保经办机构。经审核，不符合先行支付条件的，医保经办机构应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。经审核，受害人具备医保基金先行支付条件的，医保经办机构应按规定支付相应的医疗费。在有关部门确定了第三人责任后，医保经办机构应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，医保经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。医保经办机构未按规定向第三人追偿的，应承担相应的责任。

　　第三人。第三人是致伤者，也应该是赔偿的主体，社保法也规定应当由第三人承担的医疗费不应由医保基金支付，因此，即使第三人不支付或逃逸，其法律责任也并未灭失。在受害人享受先行支付后，就已将债权转让给医保经办机构，这时，债权债务就由受害人与第三人转换为医保基金和第三人，第三人应主动向医保基金偿还债务。

　　医疗机构。《社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》并未提及医疗机构在医保基金先行支付过程中的权利和义务，貌似没有相关工作内容。但从规范管理合理治疗的要求来看，医疗机构在收治第三人不支付医疗费或无法确定第三人的受害者时，应履行相关政策告知义务，配合做好登记备案工作，并按照基本医疗的规定提供合理、适宜的医疗服务，同时结算医疗费。先行支付的医疗费应一并纳入参保人员医疗费进行管理。
　　实践尚存完善空间

　　先行支付的做法，将极大地减轻受害者的医疗费负担，但也可能影响受害人求偿的积极性以及第三人主动赔偿的主动性，势必增加医保基金的支出风险。同时，虽然《社会保险基金先行支付暂行办法》对具体的先行支付代位求偿的流程做了规定，却仍可能存在以下几个方面的问题。

　　关于第三人致伤原因的确认机构。外伤的原因很多，也很复杂，既有打架斗殴治安刑事案件的，也有车船飞机等交通事故，还有因所处环境或自身意外原因造成的，谁来鉴定是个大问题，笔者以为，应当由有权机构来鉴定比较合适。但凡重大治安、刑事案件和交通事故，公安部门和交警部门会及时立案，也都会出具相关的责任认定书。但公共场地或野外受伤，譬如旅游摔伤或公共场地滑倒，以及一些轻微的治安事件，如家庭或邻里纠纷，小区被狗咬等等，公安部门并未出警，又该由谁来鉴定责任？又譬如一些非机动车肇事，如自行车、电瓶车撞人，当时以为仅仅是皮外伤而已，双方都不在乎，也未留下相关证据，事后却发现内伤严重，但此时，事故现场已经破坏，交警部门也无法再认定事故责任，这种情况就较难鉴定了。

　　关于医疗费时效问题。《社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》均从2011年7月1日起施行，但法律和部门规章均未明确先行支付的医疗费的时效问题，即先行支付的医疗费是以事件发生的时间来确定，还是以医疗费发生的起始时间来确定？因为医疗行为是具有连续性的，如某一第三人致伤的事件发生在2011年7月1日前，但医疗行为发生在7月1日以后，或截至当前治疗尚未终结，甚至后续还有后遗症需要继续治疗的，该类医疗费是否符合医保基金先行支付规定需要研究。

　　关于先行支付的时点问题。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十条明确：“个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇”。从这个条款来看，医保基金先行支付应该是在治疗终结，医疗费已与医疗机构结清，可提供医疗费原始结算凭证，但第三人仍未支付的情况下进行，这也符合一般民事赔偿有关医疗费“应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭”的规定。但这样的做法，却又违背了社会法的立法本意，因为确实也有一些医疗费比较高昂，受害人无力全额垫付的情况会发生。

　　关于先行支付的标准问题。《社会保险基金先行支付暂行办法》第三条明确：“社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用”，但这里的先行支付指的是应当由第三人支付的医疗费用，属于代为支付，本不应该计入正常的医疗费结算范畴，如计入了，可能还会造成最高支付限额计算不准确的问题，为此，笔者以为，是否确定一个固定的先行支付比例更为妥当。

　　关于追偿的问题。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十二条规定：“社会保险经办机构按照本办法第三条规定先行支付医疗费用或者按照第五条第一项、第二项规定先行支付工伤医疗费用后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼”。但先行支付后，到底采取怎样的手段和方法去追偿并不明确。医保经办机构是否有能力单独去追偿？可否委托其他机构追偿？如向法院提起诉讼，提请法院强制执行后，还追偿不到位的，又不能核销的话，日积月累，将来须追偿的资金额度或许会变得越来越大，又该如何处置？都是一些现实的问题。

　　从社会现实与法律文本相对应的分析中，笔者以为，立法者的大智慧应当在制度价值上给予肯定，但在具体的执行过程中，仍须谨慎探索。■

作者单位：杭州市医疗保险管理服务局