主讲人：戴永生

1943年出生，贵州赤水人。全国名中医、贵州中医药大学第一附属医院教授、主任医师、博士生导师。中医技术和理论专家、第二届中华医道学术会议专家。研究方向：中医五行辩证及临床应用。著有《中医五行研究及临床应用》。

摘要：基于现代系统方法，建立了胆腑自病、胆病及脏腑的五行母子乘侮辨论10个模式，并用于内科门诊230例，实现中医五行生克制化在脏腑病证中的应用。

关键词：系统方法 胆腑病证 五行辩治 模式

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系统方法，是把研究对象看成一个整体，把事物的普遍联系和永恒运动看成一个总体过程，从系统观点出发，综合探索整体与局部（要素）之间，部分与部分（要素与要素），整体与环境（外部）之间，整体与整体，整体与系统的相互联系、相互作用、相互制约等变化规律，以达到最佳处理研究对象的一种方法。今就系统方法的整体性、动态性、模式化、最佳化四大特点研讨中医胆腑病证的五行辨治模式，进而推进中医五行生克制化在脏腑病证中的应用。现论述如下：

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1.胆腑五行系统整体性

象的概念出自《易经》。易学把感知、认识的物质世界称为象。即见诸事物蕴为观念是谓象。

1.1 胆腑五行归类

“人与天地相参”理论下，运用中医五行学说的取类比象和间接演绎方法，可构建胆腑五行归类。由于中医论脏腑多详于腑而略于腑，而胆附于肝，故胆腑五行归类就在肝脏归属中。即季节的春，六气的风，方位的东，颜色的青，五味的酸；五脏的肝，官窍的目、五体的筋，五华的爪、五液的泪、情志的怒等，组成“天人相应”的胆木象五行系统，它贯穿了“脏腑应四时，各有收受”的一般系统分析法，决定了胆腑生理功能与天地协调的统一性，也为胆腑病证五行传变奠定了基础。

1.2 胆足少阳经与它经脉的联系

胆足少阳经与肝经、心经、胃经、肾经在、三焦经、带脉、阳维、阳蹻等均有联系。即：胆经外行线与肝经接于大敦穴，胆经内行线《灵枢·经脉》“胸中贯膈络肝属胆”。与心经、胃经经足少阳经经别联系，即《灵枢·经别》“足少阳经别，循胸胃属胆，散之，上肝贯心，过心脏，挟食道上行，浅出下颔，散于面与目系。”其外行线经大迎、颊车联系胃经。胆经合三焦经于目眶下；胆经与带脉经气交会于带脉五枢·维道穴。与阳维脉交会于肩井、头临泣。与阳骄脉交会于居髎。这为胆病经脉传变提供了依据。

1.3胆腑生理功能与它脏功能的整合

1.3.1胆腑生理功能

1.3.1.1排胆汁助消化。由肝之余气泄于胆，聚而成精的胆汁，又称精汁；通过胆气下行而泄于小肠，以助饮食物消化并提升脾胃化生气血功能。

1.3.1.2胆主决断：《素问·灵兰秘典论》有“胆者，中正之官，决断出焉”是言胆为奇恒之腑功能，它与人体精神情志活动有关，其义有三：一是胆性刚直果断不疑，调控着人的情志活动和五脏藏神（神、魂、魄、意、志）不致偏倚。二是协同“肝主谋虑”而决断以行，并对肝之怒起到舒缓作用。故《素问·奇论病》说：“夫肝之将也，取决于胆”。三是人的整体思维活动需肝胆相照而无太过与不及，达到“心主神明”而“主明则下安的生理功能”。

1.3.1.3胆主升发。胆主升发寓于《素问·六节藏象论》说：“凡十一脏取决于胆”。对此，张志聪在《素问集注》中说：“胆主甲子、归五运六气之首，胆气升则十一腑之气皆升，故取决于胆。”这一认识源于“天人合一”自然观中“干支”时间论，即天干甲子合春天生气，春气一束万物复苏始萌，而胆腑的升发作用犹合春天之生气，从而引领四时五脏（腑）气机升降，实现人体五腑六腑生理功能整合。正如李东姮《脾胃论》所述：“胆者，少阳春升之气，春气升万物化安，故胆气春升，则余脏从之、胆气不升，则飱泄、肠澼不一而起矣”。由此可见胆腑主升的重要性。

1.3.1.4胆主勇怯。先民认为人的勇猛与胆怯还与胆腑形态大小、胆汁多少相关，即胆腑大而汁满多胆气壮而勇猛不惊；若胆腑松弛而汁不满多胆气虚而恐惧不决。

1.3.2胆腑功能整合

1.3.2.1胆与它腑功能整合。胆为中精之腑内藏胆汁并泄于小肠，共同与胃、大小肠合作以助饮食物消化。三焦是气化场所，又是六腑传化水谷的通道，胆腑行少阳春升之气，内行三焦而外达腠理。因而引领三焦气化功能，促进五脏藏精气而不泻和六腑传化水谷而不藏功能的整合。

1.3.2.2胆与五脏藏神整合。胆为奇恒之腑主决断并与心主神明共同整合，调控心藏神、肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、肾藏志五个阶段的神魂魄意志思维活动。现代医学表明：胆与心的神经支配在T4-5脊神经处有交叉的缘故，且胆病多有神志症状，这与中医典籍《灵枢·经别》所载：“足少阳经别，循胸里属胆，散之上肝贯心”的经脉交会于心的认识不谋而合。

1.3.2.3胆与肝肾相火整合。医家们把人体生命中的少火，称为“少火生气”，同时结合脏腑生理功能又划分为君火与相火，前者在心、后者寄于肝与肾。由于胆为一阳主少阳春升之气而引至肝肾生气之火，即相火升降，并通过中土脾胃气机升降实现胆与肝肾相火的整合——胆降则胃降，胃降则肺气下行；肝升则脾升，脾升肾气升腾则心火潜藏。

若上述胆腑生理功能一旦整合失常，每多出现胆病并牵及其它脏腑发生病症。

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2.胆腑五行系统动态性

在中医“天人相应”理论和《灵枢》“春生夏长，秋收冬藏，是气之常气，人亦应之”认识下，胆腑之气的季节五行休旺节律是：旺于主时的春季，相于我生的夏季，休于生我的冬季，囚于我克的长夏，死于克的秋季。这种胆应天时的盛衰五行“旺相休囚死”节律变化，调控着胆主少阳春外之气的动态变化，影响着人体生命活动升降出入的常态化。

胆腑之气与其它脏腑之气的五行制化是，生我者膀胱（肾），我生者小肠（心），克我者大肠（肺），我克者胃（脾）。这种脏腑之气的五行动态生克关系为胆腑病及其它腑（脏）奠定了五行病机母子乘侮传变模式。

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3.胆腑自身病证

3.1胆腑经脉病证

足少阳胆经受邪为病，多见脉络阻滞而经气失畅见症，如偏头痛，目眥肿，颔痛，缺盆肿痛，腑下肿或颈部瘰疠。见胸胁、胁肋、膝、外踝前作痛。少阳居三阳之中而为枢，属半表半里也可见疟疾病。

3.2胆腑虚实病证

3.2.1胆腑实热证：

《备急千金方》记载：“左手关上脉阳实者，足少阳之经也，病苦腹中气满，饮食不下，咽干头痛，洒洒恶寒，胁痛，名曰胆实热证”。《诸病源候论》亦有胆“其气盛为有余，则病腹内冒冒不安，身躯羽”；“因热气相博，则郁热不散，故胁下满痛，而身发黄，名为僻黄。”前者言腹中不适而身感有微风吹动状，后者为胆郁热所致身黄病。

3.2.2胆腑虚寒证

《中藏经》记载：“足少阳是其经，虚则伤寒，寒则恐畏头眩，不能独卧。”

《诸病源候论》亦有“胆气不足，其气上溢而口苦，善太息，呕宿汁，心下谵谵如人将捕之，嗌中介介，数唾。”这里指出胆虚者多有口苦，叹息，呕恶，心中空虚感，咽中有痰，多唾等病症。

3.3胆腑常见病症

3.3.1少阳病证

少阳病证载于《伤寒论·少阳病脉症并治》篇：证见口苦、咽干、目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食；苔白或薄黄，脉弦。

3.3.2胆瘅

胆瘅，记载于《素向·奇病论》：“口苦，病名胆瘅”……此人者，数谋虑而不决，故胆虚，气上溢而口为之苦。”

3.3.3胆胀

胆胀，载于《灵枢·胀论》“胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息。”

3.4.4胆咳

胆咳，见于《素问·咳论》：“胆咳之状，咳呕胆汁。”

3.3.5呕胆

呕胆，在《灵枢·四时气》中有“邪在胆，逆在胃，胆汁泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”

3.3.6胆黄

胆黄在《诸者源候论》类似为僻黄，多身发黄而胁痛。多由胆汁外溢形成或渗入营血，溢于肌肤发黄。

3.3.7胆蛔

胆蛔，多由蛔虫上逆入胆，导致胆气窒息呈剧绞痛或钻顶样痛。

3.3.8胆应筋病

胆应筋病，见于《灵枢·本脏》：“胆应筋”，凡爪甲恶色黑多纹者，胆结也；即爪甲畸形而色黑多纹，是胆气郁结所致。

3.3.9胆病神志症状

据《中藏经·论胆虚实寒热生死脉证之法》所论，共有胆气郁滞的“善态息，抑郁，多疑善虑”。 胆腑实热的“无眠”，胆腑虚寒的 “嗜睡”。胆火上炎的“烦躁易怒或癫狂”。胆虚的“虚烦不得眠，噩梦惊恐。”

3.3.10脉弦

胆病左关脉弦。《中藏经》有：“关上脉阳微者胆虚，阳数者胆实。”

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4.胆腑病证五行辨治模式

4.1胆病及肝辨治

胆病及肝，是五行木行中阳木病及阴木，即胆阳木病及肝阴木的五行中本腑脏的阴阳传变的辨治。

4.1.1胆郁及肝

证见胸胁胀闷窜痛，情志抑郁，喜太息或胆怯，妇人乳胀痛，月经失调，舌淡红苔白，脉弦。治以解郁顺气，方用四七汤加味。

4.1.2胆热及肝

证见胁肋灼痛或牵肩背，夜卧不安或恶梦纷纭或肌肤发黄，头顶胀痛，面红目赤，口干口苦，急燥易怒，舌红苔黄，脉弦数。治以清胆泄热，方用龙胆泻肝汤加味。

4.1.3胆肝湿热

证见胁肋胀痛热，或有痞块，寒热往来，或身目发黄，或阴囊湿疹。或妇人带下黄臭、厌食、腹胀、口苦泛恶，大便不调、小便短赤、舌红苔黄腻、脉弦数。治以清利湿热，方用茵陈平胃散加味。此外，现代医学所论胆计性肝硬化和药物性肝内淤胆症，均类似胆阳木病传肝阴木病证。

4.2胆病及心辨治

胆病及心，是胆腑太过或不及病及心火病证的五行母病及子辨治模式。

4.2.1胆热扰心，母实传子辨治

证见右上腹而胀痛，牵及肩背，左胸闷作痛，口干口苦、心烦、惊悸、夜卧不安、舌红苔黄、脉象弦数。治以利胆通腑，泻热安神，方用小柴胡汤，大黄甘草汤加味。应当指出这一类见症与现代西医的胆心综合症相类似，中医五行辨证当属母病及子的实热证。

4.2.2胆虚及心，母虚及子辨治

证见右上腹隐痛，或牵及肩背，触之可减，胸闷，情志抑郁或遇事易惊，虚烦不寝，或神疲气短，舌淡红脉沉细。治以益胆宁心，安神定志，方用温肠汤、四君子汤加味。

4.3胆病及脾、相乘辨治

胆病及脾，是胆腑气郁病及脾土病症的五行乘与侮辨治模式。

4.3.1胆木不疏脾土不及相乘辨治

证见胁肋胀而隐痛，情绪寡言，胆怯或遇事不决，喛气频作，腹胀纳少，大便稀溏、舌淡红苔白、脉象弦缓。治以温胆暖土，方用温胆汤合枳术丸加味。

4.3.2胆郁脾基乘侮并见辨治

证见胸胁胀满，或上腹包块、腹痛、便溏、肌肤发黄、恶心呕吐、口苦、纳呆、舌苔黄腻、脉象弦数。治以解郁利胆、疏达脾土，方用大柴胡汤与清中汤加减。应当指出这一类见症，与现代西医的胆源性胰腺炎相类似。中医五行辨证当属乘侮并见的湿热证。此外，若胆木旺乘脾土，可参照肝旺乘脾辨治，用左金丸或柴芍四君子汤加味。

4.4胆病及肺、反侮辨治

胆病及肺，是胆病实热病及肺金病证的五行反侮辨治模式。

证见干咳无痰，喘促胸闷少气。右胸胁疼痛，咽喉如梗、急躁易怒，舌苔薄白，脉弦；与《素向·阴阳别论》言：“一阳发病，少气善咳”相符合，治以清胆开郁，降气止咳。方用黛哈散、泻白散、三子养菜汤、随证加减。应当指出现代医学有胆道疾病可诱发或引起哮喘发作，这类似于中医五行辨证的反侮病传。

4.5胆病及肾、子病犯母辨治

胆病及肾，是胆腑少阳之气升发不足病及肾水病证的五行子病犯母辨治模式。

证见如《素问·阴阳别论》说：二阴一阳发病，胃胀、心满、气泄。这里的“二阴”指少阴，“一阳”、指少阳。对此，玉冰注曰“肾胆同逆、三焦不行，气稽于上故心满，下虚上盛，故气泄出也。”治法肾病治胆，或二者同治。

4.6胆病及胃、相乘辨治

胆病及胃，是胆病郁热病及胃土病证的五行相乘辨治模式。

4.6.1胆胃不和、相乘辨治

证见右季胁及上腹隐隐钝痛，压之加剧，食后脘痞，伴灼热与压痛，恶心、口苦或呕黄液、喛气、厌油、大便干或湿，舌苔白、脉弦。治以利胆和胃，土中泻木，方用柴芍四君子汤、厚朴三物汤加味。

4.6.2胆胃郁热，乘侮并见辨治

证见右胁胁胀满痛，或近心窝处痛。或胸骨后隐痛，胃胀或灼热，时作呃逆，口苦、泛酸，偶有吞咽不利或呛咳。食欲不振，大便不畅，舌苔黄腻、脉象弦数。治以利胆和胃，清利郁热。方用四逆散、左金丸、厚朴三物汤合方加味。

4.7胆病及大肠、反侮辨治

胆病及大肠，是胆藏精汁减少无力润肠排便，中医五行归为反侮辨治模式，证见右胁疼痛或压痛、恶心、厌油、纳呆、腹胀、大便干结难下，舌苔薄黄、脉象沉弦。治以养阴益胆，佐以通腑，方用二至丸，液汤、厚朴三物汤合方加味。应当指出，这类便秘类似现代西医的胆病胆汁酸减少无力刺激结肠导致便秘。

4.8胆病及小肠、母病及子辨治

胆病及小肠，是胆腑疏泄太过影响小肠分清泌浊的五行母病及子辨治模式。证见右上腹钝痛或胀痛或胀痛或不适、腹胀、肠鸣，大便次数增多，粪便稀薄，且多与胁痛并存，舌苔薄黄，脉象弦缓，治以利胆除湿，方用四逆散、痛泻要方，平胃散加减。应当指出这类泄泻类似现代西医的胆病胆汁酸过多，对肠道刺激增强导致腹泻。

4.9胆病及膀胱

胆病及膀胱，是胆腑精汁亏竭或夹风邪。病及膀胱的五行子病犯母辨治模式。只查到《图书编·胆腑说》“胆合膀胱，上主毛发，故人之毛发枯者，胆竭也……毛燥者，胆有风也，毛焦者，胆热也。”所以毛发的病变在胆病及膀胱。

4.10胆病及三焦、母病及子辨治

《重订通俗伤寒论》指出：胆与三焦同为少阳经，前寄相火，后宣布相火，其气化一寄胆中以化水谷，一发三焦以行腠理，若胆郁热结则病及三焦，导致气机不畅，每多气郁痰火互结，治以解郁调气化痰，方药用温胆汤加味。

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5.胆腑病证230例五行辨证表

现将2000~2019年运用胆病五行辨治于门诊病例230例统计如下：

5.1辨证101例

胆胃不和证99例、胆胃郁热证1例、胆热肾虚证1例。

5.2辨证129例

失眠4例（胆热扰心1、胆胃不和3）；咳嗽3例（胆病及胃2、胆热侮肺1）胃脘痛86例（胆胃不和81、胆胃郁热5）；口苦1例（胆热及心）；喉痺1例（胆热及肾）；胆石症2例（胆热及胃）；肝积2（胆病及肝）；呃逆7（胆气犯胃）；胃痞2例（胆胃不和）；胁痛9例（胆胃郁热）；泄泻2例（胆病及肠）；呕吐2例（胆胃气逆）；胃胀6例（胆胃不和）；食道炎2例（胆胃不和）；便秘1例（胆病及大肠）。

参考资料：

戴永生，2016，中医五行研究及临床应用[M].贵阳：贵州科技出版社

戴永生，2020，全国名中医戴永生临证医验学术心典[M].贵阳：贵州科技出版社

戴永生，2006,24(8)从系统方法看肝脏病机五行传变模式[J]中医药学报