建立医疗共同体，也就是我们简称的“医联体”已经在多地尝试并运行。湖南儿科医联体吸纳了国内优秀医联体的先进做法，正探索如何依托医联体、借助互联网的技术优势，围绕“儿科难”和儿科“看病难”推进“分级诊疗”政策落地生效。

一、背景与现状:脏累苦险闷五味杂陈

   2013年爆出了医疗专业人才短缺的第一声“呐喊”， 就是儿科医生短缺。儿科医生短缺，短缺到什么程度，儿科难，难到什么地步，儿科人很清楚。

   （一）超负荷劳动

   目前，我国能够与儿童医院沾边的医院有99家（注：很多还是妇幼保健院的变身，尚不具备承担儿科急危重症的救治能力），加上综合性医院里的儿科，我国总共有儿科单元35950个，依照现有儿童人数，需要20万儿科医生。但是，如果按照WHO和发达国家对儿科人群的界定，心智不成熟的年龄阶层人群属于儿科服务范畴，18岁以下年龄层人群应该归属儿科医疗服务范畴。按照这一标准，我国至少还要增加5万儿科医生。现实情况是儿科医生不但没有增加，反而从2014年的10.5万下降到今年的10万。

   湖南省儿童医院年门诊量150万，在湖南排湘雅医院和湘雅二医院之后。年出院病人6.8万，超过了规模比自己大很多的综合性医院的年出院病人数。医院现有职工1670人，几乎只有这些大型综合性医院的二分之一甚至三分之一，这些巨量的“产出”都是通过医务人员的超负荷劳动来实现的。

   儿科在综合性医院里的情况如何呢？儿科的门诊量在综合性医院里普遍占到了10%，部分医院甚至超过了20%。以湖南省人民医院为例，该院2015年儿科门诊为23.16万人次，占全院门诊的22.3%，儿科急诊人次占全院急诊的62.64%，其儿科医生只有50人，仅仅是全院医生的7%。

   儿科医生短缺原因诸多，历史有不可推卸的责任。儿科医生的培养因当年取消“儿科系”变得出师无门，儿科的设置并没有根据人群规模来科学合理配置，劳动强度大、心理压力大、纠纷风险大等让入职的医生望而却步。

（二）低收入回报

   湖南省儿童医院的门诊量和出院病人数，远超过比自己规模大的综合性医院，但医院年收入却并没有得到相应的体现。2015年，医院年收入10亿元，是湖南地区综合业务量相同的综合性医院一半多一点，明显与其接诊量不匹配，其劳动价值和专业价值没有得到对等体现。

   儿科的附加成本高，是儿科医疗的天然属性。例如患儿检查治疗的配合、儿科的护理、院感的防范控制以及安全保障等，其要求都要高于同规模的综合性医院。儿科收费标准偏低，近年虽然有了一些调整，但并没有完全体现儿科医疗护理的特殊性。有的地区甚至提出，要在医疗价格上体现儿科的社会福利性，导致儿科和儿童医院的收入陷入增长困境。

（三）高风险专业

   儿科疾病起病急、变化快、死亡率高，在三个医疗纠纷高发的专业领域里（儿科、急诊科、产科），儿科排第一，属于名副其实的高风险专业。

   对儿科医生而言，高风险并不是这个专业的绝对难度，而是来自社会对儿科的期待。由于儿科医生严重不足，儿科医生日均50-100个门诊已经是司空见惯。家长带小孩来看病，人人都希望医生给自己的孩子多看一会，却都忘记了后面还有很多候诊的患儿。医生在有限的工作时间内，满足了所有病人的问诊时间，就完不成当天的门诊工作任务，满足了前面患儿的问诊时间，后面的患儿家长就会有意见。“质”和“量”的问题无法达成一致，风险就随之而来。

二、方法与路径:路在脚下但需三思而行

    破解“儿科难”，难在要做“无米之炊”，因为短缺的儿科医生不可能短期内一步到位。儿科医生的培养是周期性工作，不可能边投入边有“产出”。建设超大规模的儿童医院，也并不符合国家现行政策，更不利于国家倡导和推行的分级诊疗制度的实施。整合和优化现有资源建立医联体，应对目前儿科日益加剧的看病难，是一条最现实的路径。

   湖南省儿童医院牵头成立了“湖南儿科医疗联合体”，以省内专业儿科医疗机构、市州中心医院的儿科和妇幼保健院为班底，按照国家“分级诊疗”的政策要求，利用互联网平台的精准和互动优势来缓解儿科“看病难”。这一举措，既是破解儿科医生慌，又是缓解儿科“看病难”的有效办法。目前有56家医院加盟医联体，吸引了江西和云南等省的医院参加，最近陆续还有很多基层医院和市州中心医院的儿科提出加盟请求。

   （一）医联体需要好路径

   从湖南省儿童医院门诊和住院病人结构来看，比照“分级诊疗”的要求，有四成（甚至更多）可以在基层医院就诊治疗。估计，全国绝大部分儿童医院的情况类似。正是这“四成”病人的无序涌入，阻塞了急危重症病人的救治通道，“看病难”又衍生了隐性的“看病危”。我院就曾经发生过急诊通道无法打通，导致的重大纠纷案例。  

   （二）医联体需要好载体
   湖南儿科医联体在成立之日就推出了线上互动平台──“湖南儿科医疗联合体平台”，设立了“线上展示”“线上交流”“远程诊断”“远程教学”“转诊互动”“数据共享”专区。

   通过平台上的互动交流，减少医护人员外出开会学习（必要的进修学习还是不能代替），同样可以推进基层医院的进步和发展。将大医院成熟的基础技术下移到基层医院，满足基层“小病在基层”的要求；“转诊互动”则解决危急症病人的双向转诊，缓解基层医院的燃眉之急；通过远程诊断的方式将基层不能立马提高的复杂技能交由大医院来承担，如基层医院向大医院传输放射、影像图片，由上级医院阅片诊断，可以减少基层医院高技术人才的培养与引进，更有利于实现高端检查诊断结果的互认。

   湖南儿科医联体还在规划一件大事，将在已经运行的线上互动平台推出县、市、省三级咨询分诊区，科学推进分级诊疗在各类各级医院的开展。病人可以通过平台提供的自检分诊系统判别病情，然后到自己相应的专区进行咨询问诊，逐级逐步往大医院问诊。各级各类医生根据自己医院的技术准入和本人资质，有选择地进行咨询、预约、收治。潜在的CD型病例可以在平台上看到，医院可以根据自身资质和技术水平有选择地收治。医疗行政主管部门可以通过联网接入，在网上进行实时监控指导，确保病人能够合理规范的分流，满足分级诊疗的要求。

   （三）医联体需要好协同

   目前，湖南儿科医联体运行时间不长，效果还只停留在参与层面，要完全解决好协同问题，需要行业主管部门的协调、规范与指导。行业协会要主动作为，推动符合条件的医院加盟医联体；主管部门要出台鼓励性政策，支持医院加入医联体；宣传部门要加大宣传，引导医院加入医联体。

三、政策与期待:举国家之力哪有不成之理

   儿科医联体是国内诸多医联体的缩影，建立的初衷和出发点不尽相同，追求高效率一定是共同的目标。但是，政策需要及时进行补充和调整，需要协调平衡各方利益，出台有更加可行的措施来保证医联体能够按照“国家方向”来推进。

（一）联合，需要政策来引导

    推进分级诊疗难度很大，阻碍因素很多。如医院规模的无限度扩张、资源与技术的不均衡发展、互联网技术的不饱和覆盖等等，这些可以通过达成共识后一一化解。

   需要规范并禁止以收编收购的形式一家独大，遍地开花既可以增加医疗服务面，又可以形成良性而有序的竞争。与其他医联体一样，儿科医联体不能走一家“收编”的路子。收编型的集团化极易导致病人来源渠道的垄断，因为庞大的医疗组织需要庞大的病人量来维持。只有指导性协作型的联合组织才能化解垄断，建议卫计部门做出禁止性规定，防止垄断，鼓励医院在分级诊疗下的良性服务竞争。

   需要出台互联网医疗相关政策支持线上诊疗活动。例如，要出台互联网医疗的诊疗规范和技术准入、互联网药品配送管理办法、互联网医疗的收费标准、互联网医疗的监管办法等。

   需要严肃认真执行医疗资源合理配置的国家要求。大型医院建设、医院规模扩充、大型设备添置、技术项目引进等，需要严格遵守配置的要求，不得随意变更。我国医疗卫生事业要贯彻“防治结合”的方针，在目前“防治并重”的决策过程中，要坚持预防为主的原则，资源的配置和技术的准入需要随政策的“指挥棒”走，还需要有长远的眼光。

   需要刚性科学的评价监管体系。医疗监管部门要将分级诊疗纳入医院等级评审的重要指标，增加分级诊疗在评审中的得分权重，倒逼大型三甲医院将一些基础性适宜技术下移到基层医院。加强公示引导，定期公布各级各类医院的疾病收治结构，这样才能引导患者准确判断次均费用和自负水平。此外，医保部门要在政策层面进行调整，医保资金的兑付要与分级诊疗紧密挂钩。

（二）联合，需要系统来支持

   医联体要推进分级诊疗制度的落地生根，还缺乏相关的系统支撑，这些资源因必须保障的安全原因，目前大部分由国家进行控制和管理。例如，医院和医生的电子身份认证、新生儿出生电子证明、医院之间的内网传输、云数据的传输储存与应用等等。由于这些数据与设施都掌控在卫计部门，需要联网共享应用。

（三）联合，值得翘首的期待

   医联体不能当成大医院的拓展工具，而要成为“看病易”的孵化器。这一点，在绝大部分医院院长中已经达成了共识，为分级诊疗制度的推进奠定了实施基础。

   湖南儿科医联体线上平台的三级分区咨询模式，这一设想如果得到相应的政策和管理支持，将会极大激发各级各类医院的积极性，有效推进分级诊疗的落地实施。