2009年9月，国务院常务会议决定从当年的10月1日起，事业单位实施绩效工资制，要逐步形成合理的绩效工资水平决定机制、完善的分配激励机制和健全的宏观调控机制。配合事业单位薪酬改革，要求在疾病预防控制等专业公共卫生机构和乡镇卫生院等基层医疗卫生事业单位实施绩效工资制。时至今日，这项改革之所以没有全面铺开，原因是多方面的，阻力和压力同时存在。

    我认为，绩效工资制理论上可行，情理上可以接受。不论是要平衡社会各阶层的收入差距还是要调动医务人员的积极性，或是提高看病治疗的速度效率，缓解“看病难、看病贵”的现实问题，从社会层面上具有期待性。绩效工资符合我国医疗卫生机构的薪酬改革方向，在没有全面推广实施前，以下问题需要认真探究。

    一、医疗机构的事业单位“待遇”没落实，实施绩效考核怎可一刀切。事业单位是指国家为了社会公益目的，由国家机关举办或者其他组织利用国有资产举办的，从事教育、科技、文化、卫生等活动的社会服务组织。与企业相比，事业单位不以盈利为目的，以财政及其他单位拨入运行资金，不以经济利益的获取为回报。然而，从我国医疗卫生的财政投入来看，拨款远不能满足医院的非盈利性运转，对基层医院的财政投入不足和不均等是最大的问题。医院在投入补偿上没有完全按照事业单位得到拨款支持，只是部分医院承担了一些公共卫生服务职能，如果结合资金的取得来看待医院，医院并不是完全意义的事业单位。

    在基层乡镇街区，健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治等“寄生”或分属在不同的医疗机构里面，编制和规模不科学、发展不均衡，而疾病预防控制、采供血、卫生监督等机构的事业单位性质明显强于其他机构，不在一条线上的比赛没有可比性，届时政府怎么去平衡？财政补助如何去分配？绩与效如何去挂钩？

   二、基层医院承担了部分公共卫生服务，实施绩效激励会不会冲淡保障性质。基层医院不是纯粹的公共卫生保障机构，他们还有各自的临床任务，绩效考核人为地将基层医院的工作划分为两部分，即保障性服务和“谋生性服务”（临床医疗）。在投入没有保障的情况下，如果保障性服务的收入不能维系生存，或政府的补助又不能满足医院的再发展，医院势必会通过加大临床医疗的力量来求发展，公共卫生有保障吗？

   三、以数量论英雄的模式让医院纠结，量和质如何同步得到保证。绩效考核不是一句话那么简单，需要有客观存在的工作数据来表现。医院不同于工厂，医院的服务对象比工厂的产品复杂得多，光看数量并不能完全体现绩效，其质量需要很长的时间才会得到反映。

    在工厂，做得多拿得多是计件工资下最原始的考核依据。医院不是工厂，病人和病情无法统一，流水线作业治不好病人。试想在医院给一个医生设定日工作量，他们会有时间来分析病因、解释病情、沟通关系吗？危重、疑难病人的救治又如何在绩效上来体现？年事年资高的医生在体力精力上要逊色年轻医生，但他们往往干的是医院核心技术岗位上的工作，如何与年轻人去量化比较？医疗服务中劳动强度和收费之间并没有完全挂钩，医院院际间的设备环境条件不完全一样，能比吗？数量和质量在绩效考核上从哪里找交叉点，医疗的质量不能等同于工业产品质量，医疗质量除了需要责任心和技术水平外，还需要充足的时间和经验来保证。

   四、操作容易走样，考核最终还是会落脚在经济上。在目前医疗卫生机构财政补偿机制极不完善的情况下，收入是医院生存发展的命根子。不要以为推行基本药物目录、实行医药分家就以为绩效考核已经铺平了道路，如果仅仅把医改目标效果设定是病人少付钱、医院少收钱和政府少拨钱，即病人少掏钱医院少收钱，绩效考核想搞“无土栽培”会困难重重。我们把“绩效”二字拆分开来，“绩”是过程指标，“效”是效果指标，在补偿不到位的情况下，医院会人为地设置或调整过程指标转而追求效果指标，在国内一些实行绩效考核的医院不难看到，经济指标仍然是考核的重点指标。效果指标除了病人增加收入增加外，开展绩效考核会逼着医院管理者拿收入来衡量病人增加的效果。这样，绩效考核不可回避医院最终会将收入作为绩效考核的核心指标，如果那样，看病贵问题会重新抬头。

   五、政府会不会因为绩效工资而弱化补偿机制，医院很担心。在医改进入关键阶段，政府推出医院绩效工资制，其信号是多层面的。一是政府需要医院优化工作流程、提高工作效率，缓解病人看病难；二是要切实改善和提高医务人员的待遇，通过效率来催生效益；三是通过多看病人，在不增加病人负担的前提下，通过规模效应增加收入来弥补财政投入的不足。

    但有一点医院和医生们很担心，是不是要降低现有的待遇来平抑社会对医院的看法，或是通过减酬节支来解决医院发展资金的问题。这个方案真要在全国全面推广应用，公立医院医生的待遇降低了，人才往民营医院流动，将来看病的主导作用谁去发挥？这仅仅是我的猜测，担心不可不有。

   医改的首要问题应该是解决公平问题，当然也包括提供服务的医务人员自身公平。但并不意味这个行业里所有机构都要搞绩效考核发工资，更不能一味地降低医务人员的薪酬去平抑社会怨言，就劳动量、劳动强度和风险压力，医务人员已是不堪重负了。基础性、保障性的公共卫生服务的医疗机构可以尝试实行绩效工资制，而承担临床医疗服务的基层医院推行绩效考核，则要在解决“看病难，看病贵”上去考核，例如在缩短门诊就诊时间、控制门诊人次费用、加快床位周转、单病种费用包干等问题上设置控制指标，其他则交给医院来“自治”管理。

    对医务人员的激励有很多方法，薪酬激励的权重要有效控制，以个人发展激励作为重点激励手段。淡化经济开路、经济万能的概念，两个效益的提高，缓解“看病难，看病贵”要成为社会效益的决定性指标。一味的强制推行绩效工资考核，老百姓的顾虑很多，主管部门监管很难，医院操作难免走样，如何出台细则等将是一系列需要提前破解的难题。

   考核医院要慎重，考核医生更要慎重，用“绩效工资”来激励医生提高效率尤其慎之又慎。