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抗凝治疗脑出血需辨证

□ 本报记者 杨松青

    郑兆聪：南京军区福州总院神经外科副主任医师，医学博士。长期从事颅脑创伤、高血压脑出血及神经功能性疾病的临床和基础研究，擅长高血压脑出血的微创手术、颅脑和脊髓肿瘤的显微外科手术、帕金森氏病和扭转痉挛等功能性疾病的立体定向手术，尤其在三叉神经痛与面肌痉挛的锁孔微血管减压手术、大型听神经瘤的显微外科手术及颞叶癫痫的致痫灶定位与外科治疗方面具有较丰富的经验。
    门诊时间：星期五上午

    脑出血，又称为脑溢血，是脑中风的一种类型，即血液从破裂的脑血管进入脑组织而造成的疾病。南京军区福州总医院神经外科郑兆聪副主任医师提醒说，年龄处于50岁以上，有心脏病、糖尿病、高脂血症，或吸烟、过度饮酒的人群，均是脑出血相对高发的人群，须格外引起注意。

突发剧烈头痛 脑出血在“作怪”

    家住在福州市鼓楼区的赵大妈，今年刚过51岁。半月前，她突然剧烈头痛、头晕、呕吐，被紧急送到医院。
    神经外科副主任医师郑兆聪接诊后立即为她进行脑血管造影检查，证实为脑部蛛网膜下腔出血。“传统的检查手段，例如经颅CT检查、磁共振、血管彩超等，只能判断有出血，然而具体的情况却无法得知，而脑血管造影就可以明确动脉瘤大小、部位、单发还是多发，有无血管痉挛等。可以说，血管造影对脑血管疾病有较高的诊断价值，是诊断脑血管疾病的标准。”
    对于脑出血的诊断十分重要，因为如果不清楚出血的具体情况，就无法实行手术，而如果不能采取及时、适当的治疗，病人还会出现再次或三次出血的情况。每次的出血都有很高的死亡率。
    因此，明确了诊断后，郑医生立即为赵大妈采用肝素抗凝治疗，经过连续多个白天昼夜的守候、观察、处理，近日赵女士已经顺利出院。
    郑兆聪副主任医师介绍，如家中有人突发上述类似症状，应先让患者保持静卧、避免出血扩大，并及时前往医院就医。搬运患者时，应注意动作轻柔，特别注意保护头部、避免多动、解开衣领、保持呼吸道通畅；对于呕吐患者，应及时清理口腔及喉部的呕吐物，头应偏向一侧，以免分泌物误入呼吸道或堵塞气管，同时避免颈部屈曲，以免影响呼吸。搬运时，最好将患者固定于担架上，减少震动。

肝素抗凝治疗静脉栓塞

    “人们通常都认为，对于一般出血的病人应给予止血药物防止再出血。在临床诊疗过程中，部分出血病人却恰恰相反，需要应用肝素等抗凝药物来治疗。”郑兆聪说。
    他介绍，脑出血的传统治疗为止血治疗，然而脑静脉窦血栓形成引起的出血则应行抗凝治疗，因为一旦使用止血药物，血栓将急剧扩展，造成患者神经功能障碍，严重时甚至导致死亡。根据临床研究表明，抗凝治疗不但不会加重此类病人的脑出血，而且能大幅度改善临床症状，明显降低死亡率。
    抗凝治疗的药物主要是肝素和华法林。肝素起效快，作用强，因此应作为首选用药。 肝素是一种由硫酸D-葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸组成的粘多糖，含多种硫酸根，其中的阴离子与抗凝有关。肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶III（AT-III）的阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应。此外肝素还有催化抑制凝血因子X的作用。
     “肝素因其具有抗凝血酶和促进纤溶的作用，对治疗静脉栓塞有一定的作用。而动脉栓塞主要与血小板栓塞有关，因此在采用肝素治疗时应持慎重态度。另外，应明确肝素无溶栓作用，因此对已经形成的血栓无治疗效应。”郑兆聪强调指出，临床应用规定量肝素后，ACT值达不到预期水平时，称肝素耐药。多见于心内膜炎、心脏联合瓣膜病、休克、左房粘液瘤，特别易见于曾用过肝素的病人，有资料表明，有既往肝素使用史的病人，再次用肝素（300IU/kg）10分钟后，有47%病人的ACT值达不到400s，而其ACT生理值，凝血因子，以及血肝素含量均处于正常范围，因此不易被发现，如仍给常规量肝素而不监测ACT， 则可能使手术出现严重后果。

预防脑出血有窍门

    脑出血往往会有一些先兆，如无诱因的剧烈头痛、头晕、晕厥、呕吐等。若发现这些情况，老年人应及时就医。目前，脑出血主要通过头颅CT、头颅CT血管造影（CTA）、全脑血管造影（DSA）等检查来确诊。因此，郑兆聪副主任医师一再强调说，应行更进一步的检查明确病因后，选择合适的治疗手段。治疗后期可口服华林法抗凝治疗，同时，患者可通过全脑血管造影复查。
    如何预防脑出血？郑医生介绍了以下几点：
    控制高血压，发现高血压应及时就诊，按医嘱规律服药，并须定期复查。
    生活要有规律，避免情绪波动，过度的喜怒哀乐易诱发脑出血。养成定时排便习惯，避免大便干燥、过度用力。“体内缺水时，会使血液变稠，血流变慢，从而增加心脑血管病的发生几率。因此，老年人要养成平时多饮水的习惯，特别是晚睡前、晨起时，饮1-2杯温开水。”郑兆聪说。
    合理膳食，少吃或不吃辛辣、脂肪含量高的食物及动物内脏，多吃蔬菜水果，以植物油为主。注意低盐饮食，多摄入含钾及蛋白质的食物，补充各种维生素和矿物质。
    保持良好的睡眠习惯，不要过度饮酒，厉行戒烟。适度体育锻炼，如散步、做广播体操等，以促进血液循环。但避免因过度锻炼引发不适。