出生缺陷占患儿50%以上 一些疾病胎儿阶段是最佳手术期
我省离胎儿手术有多远？

■福建省医学会小儿外科分会主任委员 贺晓伟
■福建省医学会小儿外科分会副主任委员 郑伯禄
■南京军区福州总医院神经外科主任医师 王守森
■福建医科大学附属协和医院儿外科主任 陈小华

□ 本报记者 林锦旺  实习生 吴丁贵 
通讯员 陈媛媛
  
    12月5日早上，在南京军区福州总医院儿科监护室，出生刚满34天的林丰（化名）贪婪地吸吮着护士喂食的牛奶。这一天，离他接受手术时已半月，他右侧额颞部上的U形缝合口正在愈合中。
   “右侧额颞入路脑室内肿瘤切除术”，该手术的完整名称，在手术记录单“年龄”一框内写着“19天”。据报道，这是国内实施的年龄最小的颅内肿瘤切除术。神经外科博士王守森是这次手术的主刀，术前他的手术小组在虚拟系统中模拟该手术百遍以上，预见的困难主要在于麻醉和输血。
    “麻醉需要静脉注射，但他的静脉薄且细，对麻醉师而言是巨大挑战；另外，他的全部血液还不足290毫升，术中失血哪怕一滴，若输血没及时跟上，都是致命的。”
    “如果在胎儿时期进行手术，这些困难就迎刃而解了。而且颅内肿瘤越早切除越好。”王守森谈及胎儿手术优势时说。
    1981年，美国外科医生哈里森为一名胎儿清除了尿道堵塞病症，开创了胎儿手术的先河。   
    胎儿手术，就是对还没有分娩的孕妇子宫内胚胎进行的手术。
    近日，在南京举行的全国小儿心胸外科学术会议透露，国内的专家已经着手研究了近10年，就纯技术而言，胎儿手术已经准备得差不多了。但到目前为止，国内还只存在于实验阶段。
    胎儿手术的意义在哪里？多少年后该项手术可以在福建省内开展？存在哪些难题？
现状 出生缺陷占患儿疾病50%以上
    据卫生部监测结果显示，在我国每30秒就有一个缺陷新生儿，就2001年至2006年，出生缺陷发生率逐年上升，每年有多达80万至120万出生缺陷儿，占全部出生人口的4%到6%，其中包括约22万例先天性心脏病，10万例神经血管畸形，5万例唇腭裂等。
    就门诊和手术而言，据福建省立医院小儿外科主任医师贺晓伟介绍，新生缺陷儿占了门诊和手术的50%，福建医科大学附属协和医院小儿外科主任陈小华提供的数据是70%—80%。
   “当孕妇在接受产前B超时发现胎儿有缺陷时，用什么办法可以弥补呢？”记者问。
    “除非进行胎儿手术。”接受采访的4名专家意见一致。
    当问及“如果胎儿手术可以开展的话，不就可以大大降低新生缺陷儿的数量？”时，记者听到了两种不同的看法。
观点 “很多孕妇不必人工流产”
    有些孕妇在B超检查被告知胎儿具有缺陷时，通常左右徘徊：“是生下来，还是打掉？”生下来后手术较有把握的疾病，贺晓伟便建议生下来，而出生后手术成功率在50%以下者，她则劝其打掉。因为像颅内肿瘤、重度肾盂积水等，母亲将要承受患儿可能死亡的压力、患儿诸多后遗症的费用等。
    “理论上胎儿手术可以遏制恶性疾病对胎儿的侵蚀，尽可能杜绝后遗症的发生，孕妇不用被迫流产。”但贺晓伟也承认，这不过是理想中事。
“胎儿手术适应范围很窄”
    福州儿童医院副院长郑伯禄曾经为一名才2天的新生儿实施了先天性食道闭锁手术。另一名患儿，5个月体重才2.8公斤，还不如刚出生的孩子。分别是他手术的最小和最轻的患儿。
    以此为例，郑伯禄想证明“新生儿手术与疾病有关”，即手术时间主要与疾病有关，与年龄无关。有些疾病必须早发现早治疗，有些疾病年龄越大手术风险越小。
   “绝大多数病种完全可以在出生后解决，胎儿手术的范围毕竟是有限的。”但他强调在这个范围内，胎儿手术的优势还是存在的。
优势 胎儿手术操作更简单
      郑伯禄分析，首先是环境不同，胎儿处于一个较为封闭的子宫内，营养来自母体的自然输送，不用担心无人喂食而挨饿。而新生儿身处变化多端的大自然。另外，胎儿不用呼吸，全血液循环足够维持生命。新生儿必须建立呼吸，他一部分体力消耗在与外界的交流，机体应急能力以及耐受性差，防御机制薄弱。
    若手术的话，新生儿比胎儿薄弱的地方在于手术创口更易感染，因为麻醉时间相对于成人要短，决定了手术时间要短，对施行者的技术要求更高。
    为19天的林丰成功切除颅内肿瘤的王守森兴奋地说，“术前胎儿就不用麻醉了，将麻醉师的挑战化解了；术中胎儿免不了失血，孕妇的血液源源不断输送，又将输血师的风险消除了；术后只要给孕妇补充营养就行，胎儿无需喂奶和护理。”
    王守森还表示，胎儿手术会比新生儿手术简单许多。
    对此他解释，对于一名具有丰富临床经验的外科医生来讲，开腹并为胎儿开颅进行手术不成问题。而除了开颅手术以外，专家们认为胎儿手术的主要方式还是利用宫腔镜。
技术 以宫腔镜手术为主
    “要是胎儿被检查是颅内肿瘤时，唯一办法就是开颅用电源手术刀将肿瘤切除，即使胎儿也不例外。”王守森总结完，以林丰为例，详细解释胎儿的开颅过程。
    按常规切开孕妇的腹部，切开子宫，因为林丰肿瘤生在右脑，所以需要在右侧额颞处用手术刀翻开一块头皮，开一个长宽分别为5cm和4cm的U形“窗口”，接下来改显微镜下操作，逐步将肿瘤切除。
    除了颅内肿瘤外，神经外科出现的新生缺陷还包括脊柱裂、先天性脑积水等等。王守森承认，如果全部能够通过微创技术解决效果最好，因为传统的开腹手术就像拔地瓜必须对地瓜旁的土有所松动一样，后遗症比微创技术更大。
    贺晓伟、郑伯禄和陈小华3位专家不约而同地以“先天性肾盂积水”为例构想用宫腔镜进行胎儿手术的过程，该病被公认为胎儿手术开展最有意义的地方。
    需要3根管子，破入孕妇腹腔进入宫腔，最后从3个不同方向插入胎儿体内，其中宫腔镜只比一根大针稍大，上面安有一个小型摄像头，将胎儿体内情况投到显示屏上。手术包括两个方面，一是运用肾盂成形术改变肾盂与输尿管连接狭窄，一是将积水抽出孕妇体外，以降低肾脏的压力。
    郑伯禄告诉记者，宫腔镜手术运用于胎儿，目前在国内只存在于实验阶段。陈小华则认为，宫腔镜手术的实施必然在腹腔镜手术之后，因为省内目前就新生儿而言，还从未开展过腹腔镜手术。胎儿手术用于临床对我省而言还非常遥远。
   “尽管胎儿手术不无优势，但我们还没有开展它的冲动。”郑伯禄坦言。
展望 困难重重，但五六年后可能开展
    王守森说，胎儿手术涉及的问题是广泛的，其中还包括伦理问题，实行该手术假如失败，外科医生不仅仅在行为上具有负罪感，而且将可能遭致伦理上的谴责。
    贺晓伟指出，孕妇的麻醉、胎儿的失血、手术后孕妇须继续怀孕等等，胎儿手术需要考虑的环节太多。在此过程中的每一个细微差错，都将可能导致最严重的后果，轻则导致孕妇流产，重则导致两条生命死亡。手术本身是有风险的，胎儿手术的风险更大。
    陈小华介绍，政府对小儿外科并无经费投入，全国范围内小儿外科医生不过4000名，国家不够重视，只有个别医生独立出资进行研究和个人培训，间接限制了小儿外科的发展。
    郑伯禄告诉记者，目前对胎儿先天性疾病的诊断方法只有影像学，而它只能通过外观的变化来判断疾病，因此目前为止通过影像学诊断的外科学先天性疾病不多于10种。有限的诊断直接限制了胎儿手术的开展。
    但他强调，医学技术日新月异，相信在五六年后，国内很有可能开展胎儿手术。