经济学的基本思想是有限资源的有效使用。预算影响分析探讨的是资源可承受性，但买得起不见得都要买，还要看看资源使用的效率如何，效率高者应该优先获得资源。这，就是投入产出分析（即性价比研究）的意义所在。

卫生经济学评估中的投入产出分析，是探讨目标方案替代对照方案时成本和产出的变化，观察的是产出的增量是否高于成本的增量，以及高多少。产出增量比成本增量高的越多，则目标方案替代对照方案时的性价比越高。

从上面的定义阐述可以看出，卫生经济学评估中的性价比研究是从成本和产出两个维度来评估卫生技术的，并且和预算影响分析一样，也是边际分析或称增量分析的思路。

首先来谈谈性价比分析的边际分析。类似预算影响分析，边际分析意味着需要设立一个对照组。对照方案的选择至关重要，会显著影响分析的结果。不过，和预算影响分析不同，性价比研究中如果选择比较强的对照方案，则成本差值可能会减少、产出差值也会减少，从而对结果的影响难以预测。在预算影响分析中，如果选较强的对照，则预算冲击会明显减少，通常是单向的变化。不过，虽然有上述的差异，但这两者共同构成了一套卫生技术的经济学评估方法，因此它们的对照选择理论上应该是相同的，即都选择在决策情境中会被目标方案替代的卫生技术。树立这样的原则，能保证卫生经济学评估的实用意义并减少刻意操纵的嫌疑。

确定了目标方案和对照方案后，就可以对两者的资源消耗（即成本）进行研究。需要指出的是，使用一种卫生技术医治疾病或促进健康时，其成本是和医治过程中患者各方各面的情况都相关的，不仅仅是该技术本身的费用。也就是说，计算卫生技术的成本是要计算这种解决方案的全部相关成本，其关键词是“综合全面”。

在常见的药物经济学或卫生经济学教科书中，谈到经济学评价中的成本计算，往往会区分直接成本、间接成本、隐性成本等，看上去甚是复杂艰深。也的确，医疗卫生中涉及的成本是方方面面的，观察和计算起来往往很辛苦。不过，本文觉得可以将其简单的区分为两类：发生在卫生系统内的成本或发生在卫生系统外的成本。前者，包括药品、耗材、检测、手术、住院、理疗等等发生在医治过程中由医护人员提供的卫生产品和服务。这部分往往是最主要的资源消耗，比较容易计量和理解，通常争议不多。后者，是指医治过程中患者的差旅交通支出、误工误时、家人陪护、社会交往损失、以及心理痛苦抑郁等等发生在医疗卫生服务之外的内容。这部分成本不易识别和计量，并且互相交织。例如，痛苦抑郁和家人陪护与否密切相关，而这部分成本又可能体现在健康产出结果中，等等。因此，在很多卫生经济学评估研究中，人们往往就只计算发生在卫生系统内的成本，而忽视系统外成本。但作为完整全面的研究，卫生系统外的成本也是不可忽视的，即使难以精确的计量，也应该尽可能予以考量。

成本之后，就是目标方案和对照方案的健康产出测算。如果说成本研究的关键词是“全面”，那么健康产出研究的关键词就是“适宜”。之所以说要适宜，是因为健康产出的衡量指标可以有很多选择，不同指标体系各有利弊，需要基于研究的条件和决策的需求进行选择。

研究中，如果是一位经济学背景的研究者，可能会倾向于采用货币单位来衡量健康产出，因为在通常的经济学中，人们都是用货币来测算成本和产出的。例如，投入100万可产出200万，于是投之。在卫生领域，如果能用货币来衡量健康产出，那结论也会简洁明了。举个例子，如果某社区每年投入100万进行高血压患者的健康教育，能每年减少10例脑中风的发生，而每一例脑中风患者的年疾病成本大约为15万。投入100万节约150万，投之。但遗憾的是，在卫生领域能够用货币来衡量健康产出的机会并不太多，很多健康产出难以用货币来表征，例如治愈一例感冒值多少钱，挽救一条生命又能算多少钱，等等。争议很多，伦理上往往说不清道不明。因此，卫生经济学评估中的健康产出往往不能用货币来衡量，需要另辟他径。

此时，如果研究者是一位临床医护人员，可能会站出来说：这是医学问题，采用医学指标来衡量健康产出，譬如高血压治疗的健康产出用血压达标率或者血压下降值，不是很清楚明白吗？从医学专科观点看，这样理所应当，但经济学是研究稀缺资源在各个领域的配置问题，用医学指标就会存在一些瑕疵。其一，不同的医学指标不可比。一笔资金，如果投入到高血压领域都能人均多降低2mmHg血压，如果投到糖尿病领域能人均多降0.2mmol/L糖化血红蛋白，哪个性价比更高？无法回答，也因此无法进行资源配置。其二，医学指标往往只反映近期效果，没有体现长期健康产出。高血压患者的血压下降只是近期效果，真正有意义的长期结果是减少并发症、延长生命、保护劳动力，这些都没有被囊括。因此，医学指标虽然容易在医治过程中被测算，也容易被医学人员接受，但却难以满足卫生经济学评估的全部需求。

于是，人们在货币指标和医学指标之间寻找折中，发明了一个被昵称为“健康货币”的指标：质量调整生命年（英文简写为QALY）。这个指标的含义，是用卫生技术医治后人们的预期生存时间，乘以期间的平均生命质量，得到的一个复合结果。质量调整生命年的含义“光明正大”，即认为任何疾病的任何卫生技术，其健康产出都是让人们“活得长且活得好”。这才是真正体现长期全面健康产出的指标，而不是只体现短期局部效果的医学指标。同时，这个指标也让不同疾病领域的健康产出统一可比，从而可进行资源配置。质量调整生命年由此获得了卫生经济学界的推崇，被认为是“黄金”指标。

不过（总是有个该死的but），质量调整生命年指标也有弊端，其关键问题是测量的困难。首先，卫生技术应用后人们的长期生存时间该如何测算？总不能长期随访等着看吧，于是只能用一些数学方法来推算，就会存在很多不确定性。其次，在漫长的生存时间中，人们的生存质量又该如何测算？在这期间人们的生活中会有各种情况发生，而生存质量又是个主观易变的指标，其精准测量和计算几乎是不可能完成的任务。因此说，虽然从卫生经济学角度看，质量调整生命年是一个理想的指标，但其测算工作是非常困难的，不确定性很大，这就给决策应用增加了困难。

上述健康产出用不同指标表征：医学指标、质量调整生命年、货币指标，所对应的就是人们常说的成本-效果、成本-效用、成本-效益分析。其成本都是用货币单位衡量，所不同的就是健康产出指标的选择。后者的选择，其实也没有最优之说，而是要根据具体研究条件和决策需求来进行。如果能计算质量调整生命年而决策者又能忍受其中的不确定性，那进行成本-效用分析是被推荐的；如果健康产出能够用货币指标衡量，那采用成本-效益分析是明智的选择；如果决策范围较小，局限在同一个疾病领域内，那都采用同一种医学指标进行比较判断，也是合情合理的。总之，需要进行"适宜"的选择。

当目标方案和对照方案的成本和健康产出都测量完成后，就可以计算两者的成本差值和产出差值，进行分析和判断了。通常，我们可以将两者的成本差值和产出差值，放到一个成本-产出二维坐标系中去观察。如果成本差值为负而健康产出差值为正，表明目标方案的成本更低而产出更优，显然是良好的选择；反之成本高而产出低，则不宜作为选择。比较复杂的是成本差值和产出差值同为正值或负值的情况，即意味着目标方案或成本高且产出高，或成本低且产出低，此时的决策需要有一个临界判断标准，以判断成本差值和产出差值哪个更有价值。上述的分析框架见如下示意图。

在这个判断体系中，如果目标方案和对照方案的成本差值、产出差值落在需要评价的两个象限（即成本差值和产出差值同正或同负），就可以计算增量成本效果比（ICER）：成本差值除以产出差值，其含义为一单位新增健康产出所对应的新增成本。如果是落在另两个象限（淘汰或优选），则不需要再计算这个指标了。ICER的判断标准就是图中的临界线。对于医学指标，由于种类过于纷繁复杂，通常就没有制定临界线标准；如果是货币指标，可以直接与成本进行比较，也就不需要这个标准；而如果是质量调整生命年，则有通用的临界线标准，欧美国家通常取5万美元/QALY，发展中国家通常取1-3倍人均GDP/QALY，具体由各国各地基于对健康产出的支付意愿而自行决定。

上述的阐述，就是卫生经济学评估中性价比研究的内容。相比预算影响分析，它要繁复的多。但其基本思想是明确的，即要科学的测算目标方案相对于对照方案的成本差值和健康产出差值，产出增量高于成本增量越多，则表明性价比越优。在预算影响可承受的前提下，人们应该选择性价比最优的卫生技术，从而使有限的资源能够发挥出最大的效果。