北方某市（简称H市）

社区慢病防治技术应用试点工作简述

一、背景及目的

     H市卫生局作为全市卫生工作的主管职能部门，有强烈的意愿，迫切希望建立、健全社区卫生服务机构慢病防治与管理的手段和模式，从根本上改善当地慢病患者的健康状况，这是促成双方合作最重要的前提；

     社区慢病防治与管理专项基金，有加强社区慢病服务能力、提高医生慢病工作水平、探索社区慢病工作道路、构建社区慢病防治与管理体系，进而推动我国社区慢病防治与管理事业的建设和发展、提高全民健康水平的工作需求。

     鉴于以上职能要求，双方拟在H市部分社区卫生服务机构对慢性病患者开展“知己社区慢病干预技术”试点项目。

     通过试点项目，致力于帮助地方卫生机构探索慢病工作的抓手，实践并总结出一套适合在当地社区卫生机构开展慢病防治工作的有效手段及工作模式。通过项目试点，逐步推进提升社区慢病防治整体水平，遏制我国慢病发病率快速上升的态势，控制医疗服务支出，从根本上降低慢病对我国公众健康的危害。

二、基本情况

     H市卫生局在H市4个行政区中共挑选出5家社区卫生服务中心参与此项试点工作，其中3家社区卫生服务中心在市区，2家在城乡结合部。

     4个月的时间里，5家社区卫生服务中心共筛选300余名（其中一半做管理、一半做对照）患有高血压或糖尿病的社区居民，运用“知己健康管理”服务模式，以能量平衡、有效运动、量化管理及规范指导等为总体方针，通过提高社区居民的健康意识，规范运动的方式方法，强化运动的规律性，并改善社区居民的饮食结构和习惯，最后让参与试点的社区居民学会如何自我健康管理的方法，拥有更健康的生活方式，以改善和控制自己的慢性病病情。 

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三、试点管理效果数据

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    说明：药费增长人群中有6人由原先不服药改为规律用药。在药费下降人群中有11人通过参加管理，病情得到控制，由原先服药改为停止用药。

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四、试点效果非数据说明

     通过交流发现，首先是当地居民凭个人感觉用药情况很突出。经常是感觉到今天情况好就不用药，感觉今天情况差就加倍剂量用药。其次是，不按照医生处方用药。经常根据他人用药效果更改医生开具的用药方案。

     经过3个月的管理，居民了解到合理用药的意义，开始在医生的建议下更换了更针对自己病情的药物，并更加规律使用药物，改善原有的不合理的用药习惯。故此药物种类放生改变，亦造成居民的药费便有所升高。

     由于此次试点在最后结束阶段正赶上“中秋”及“国庆”两节。因此，在两节期间，参与试点的居民对自我的管理有所放松，在运动出现不规律状况以及在饮食方面放开节制，不注意控制结构和量。以至于在节后结束管理时一部分居民化验指标有所回升，影响后期管理效果。

                                                            城市笔记

                                                           2011年元月