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肝硬化辩证施治八法

(2009-02-07 15:38:23)
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中医治疗肝硬化

健康

   肝硬化的临床表现,一般分代偿型和失代偿型。前者肝质变硬,脾肿,可有肝掌或蜘蛛痣,衄血。肝功能:转氨酶及白球蛋白等比例不正常。伴有脾功能亢进者,血小板,白细胞明显减少。此型近似中医的“积聚”。后者面色萎黄,或皮下红丝缕缕,肝硬脾大,上腹静脉曲张,脘腹涨满,小便赤短,大便不正常,足浮肿,或两腿肌肤甲错,腹部叩诊有移动性浊音。肝功能异常,蛋白电泳r球蛋白增高。此型近似中医的“膨胀”。实际上,积聚是膨胀的前奏,膨胀是积聚的发展,不能分割。但须与胰腺癌作鉴别。
   引起肝硬化的原因很多,本文主要介绍病毒性肝炎,慢性肝炎后肝硬化的辩证。病毒性肝炎,慢性肝炎后之肝硬化,较其他因素所引起的肝硬化进展迅速,如出现肝硬化,脾肿大,腹水等,特别是转氨酶升高持续不降,白球蛋白比例倒置,胆固醇减少,均为病情恶化的预兆,应引起注意。
   中医认为本病湿热之邪久稽于肝胆,损及脾胃,使肝失条达,脾失健运,气阻血瘀,痰浊凝结,治成积聚;精微不化,水津不布,隧道壅塞,关门不利,酿成膨胀。瘀阻络脉,则血外溢,易发呕血便血;湿热熏蒸,上扰神明,则成昏迷,遂陷危笃。笔者在本病的治疗上,常采用以下方法遣药,常获桴鼓之效,现分述于下。
   一:清热利湿(解毒)法
   常选用栀子柏仁汤,茵陈蒿汤为基础方随症加板蓝根,黄连,黄芩,白茅根,半边莲或牛黄等。具有清解邪热,利湿退黄之功。用于肝炎肝硬化出现不同程度的黄疸,微热,烦躁或腹腔感染。舌苔黄糙,脉象弦数或滑数。此亦为病情恶化的预兆。
   二:疏肝通络法
   常选用柴胡疏肝散,丹参饮或抵当汤。随证加郁金,桃仁,赤芍,三棱。具有调气和血,疏肝解郁之功。用于慢性肝炎后肝硬化,脾肿胁痛或肝掌。舌质紫,苔薄腻,脉弦缓,或弦细,病情较为稳定,常与养阴柔肝法联合运用。
   三:养阴柔肝法
   常用鳖甲饮,一贯煎。随证加郁金,三棱,丹参等。具有滋养肝肾,软坚消积之功。用于肝硬化质稍硬,脾脏肿大,胁下间有挚痛,手心烦热,梦寐不安,腰酸,大便先硬后溏。舌光红,质带紫,脉象弦细或带数之症。
   四:益气健脾法
   选用补益中气药,促进代谢之功。用以治疗肝硬化病情虽较稳定,而消化不良,大便多溏足跗轻度浮肿,舌苔薄腻,脉象濡细之症。
   五:运用分消法。
   选用茯苓导水引,防己黄芪汤,中满分消丸。论症加车前子,将军干,滋肾通关丸,具有通调水道,分利溲便之功。用于肝硬化,腹水,小便短少,腹涨痛。若体力尚可,腹涨如鼓,大小便不利者,加少量舟车丸,通导大便以利尿。
   六:止血救脱法
   选三七参或云南白,以独参汤送服,具有止血固脱之功。适用于肝硬化伴胃底静脉破裂出血者。血止之后应用补益剂的同时,可暂加祛瘀药;如水蛭或虻虫,失笑散以祛瘀生新。
   七:降逆平呃法
   选用旋复代赭汤合丁香柿蒂饮,或桔皮竹茹汤加减,具有调和胃气,镇痉平呃之功。适用于肝硬化高度腹水,又受寒邪所致呃逆频频,舌苔黄腻,或白腻,脉象细数之症。如高度腹水,一般可与运中分清法联合运用。
    八;清心开窍法
    选用牛黄安宫丸或牛黄清心丸加减,具有芳香醒脑清热解毒之功。用于肝性昏迷前期,神识朦胧,或烦燥不安。舌干少津,脉象弦数或细数之危症。
    上述八法的运用,在临床上一方之中,可包含二法和三法,选用方剂之药物,大都是随症增减,不是执泥不化,且诸法同时运用之中,有其主次之分,轻重之别,不是大杂烩,需要有的放矢,始能达到预期疗效。
    例如;刘**,男,49岁,干部,2003年10月初诊,有已型肝炎史,于3年前曾在某医院作脾肾静脉吻合术,确诊为肝炎肝硬化,面色萎黄,夜寐不宁,心中懊侬,烦燥不安,入夜更甚,腹胀,大便不畅,舌苔黄糙,边尖质红,脉象弦细带数,如此症状,先后反复3次,多因精神刺激,或过劳而诱发,6月份在某医院作CT检查提示有脑水管阻塞,肝功能化验,谷丙转氨酶76单位,白蛋白3.5,球胆白3.3。症属湿热蕴结,肝郁气阻,胆火冲云,扰乱神明,治宜清热化湿,疏肝泻火,防其昏迷.处方:牛黄安宫丸,茵陈,大黄,黄柏,黑山栀,柴胡,黄芩,当归等,进药三十剂,夜寐得安,烦躁亦除,特别是大便通畅,自觉腹中舒畅,胃纳转香,病情减轻,谷丙转氨酶25单位,于前方减去牛黄安宫丸,菖蒲,加入鳖甲,黄芪,丹参继续服用,病情稳定,生活均能自理。
    患者经CT检查,发现脑血管阻塞,西医认为是罕见的病理表现,无特效药物,然笔者以辩证论治为指导思想,从心中懊侬,烦躁不安着手,结合其它症状,辩为肝胆湿热,胆火上冲,扰乱心神所致,以清热,宁心,开窍为治疗大法,采用安宫牛黄丸合茵陈蒿汤治之,神经症状消失后,继以柔肝滋阴,调和气血之剂,治其本,使病情稳定。
    从上例医案而观,中医治疗肝硬化,应随症辩证论治,灵活运用,这亦是中医处理诸病之特点,肝硬化肝内组织的纤维化,虽为不可逆性,病变较轻部分,肝细胞代偿功能较强,如治疗合理,营养适当,休息得宜,使功能保持接近正常,或病变进展缓慢,或停止进展,或阻止恶性变化;丹溪翁对膨胀患者,主张戒暴饮,暴怒,暴食,远色欲,断妄想,怡情养性,笔者认为确有好处。

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