Q1:1、您是孩子的什么人?

 父亲

 母亲

 祖父母

 外祖父母

 其他

Q2:您的年龄是?

    ____________

Q3:您的文化程度是?

 小学

 初中

 高中(中专、技校)

 大专及以上

Q4:您的职业是?

 工人、商业服务业人员

 农民

 教师、医生、科研人员等

 国家机关、事业单位干部企业管理者

 个体户经营者

 退休、失业、下岗、无职业

 其他

Q5:您家一共几口人?

 3人

 4人

 5人

 6人

Q6:在家里，长期与孩子共同生活的是谁?

 父母2人

 父母2人和祖辈2人(祖父母、外祖父母)

 祖辈

 父或母1人

 父或母1人和祖辈

 其他人

Q7:您对孩子的教育态度是?

 尊重孩子的意见

 听父母的话，家长说了算

 孩子想干什么干什么，随便孩子(过度担心孩子，过度保护溺爱孩子)

Q8:在家庭教育中，您在下列哪方面下功夫最多?选三项最多的排出顺序(写题号)

身体素质培养

智力开发和知识教育

道德品质和做人的教育

兴趣爱好的培养

行为习惯的培养

人格和心理素质教育

审美和艺术教育

生活和劳动能力培养

创新能力培养

其他

Q9:孩子上学前，您是否让孩子做过下列事情?

 教孩子识字、算数等知识

 培养孩子练习艺术特长

 培养孩子练习体育特长

 进行观察力、记忆力等智力开发训练

 让孩子学习外语

 让孩子自学小学课程

 进行行为习惯训练

 自理等能力训练

Q10:下列哪个方面是孩子让您担心的?(有几项选几项)

 安全问题

 学习不好，将来考不上好学校

 身体键康出问题

 思想品德出问题

 交上不好的朋友

 生活能力差不能自理

 心理上出问题

 行为习惯不好

 没有什么可担心的

 其他

Q11:您对孩子未来的期望是什么?选三项您认为最重要的排出顺序(写题号)

完成学业后尽快经济独立

出人头地，为父母争光

身心健康

拥有和谐幸福的家庭生活

孝敬父母

高学历

有一份稳定的工作

有一技之长有较高的收入

其他

Q12:您是否了解子女自己梦想与爱好?

 非常了解

 有一些了解

 不太了解

 完全不了解

Q13:您与孩子沟通交流的频率?

 经常(每天)

 偶尔(每周)

 很少(每月)

 从来不交流

Q14:您和孩子沟通交流的主要内容?

 孩子的学习

 孩子的学校生活

 孩子感兴趣的事

 孩子的为人处事

 其他

Q15:孩子是否会和您讲心里话?

 经常(每天)

 偶尔(每周)

 很少(每月)

 从来不会

Q16:您与孩子的关系?

 非常亲密

 还可以

 -般

 不太好

Q17:您了解孩子在学校的情况吗?

 非常了解

 -般

 不太了解

 完全不了解

Q18:节假日您会带孩子去公园、游乐场所玩吗?

 经常(每周)

 偶尔(每月)

 很少(每年)

 从来没有

Q19:您会定期检查孩子的作业吗?

 经常(每天)

 偶尔(每周)

 很少(每月)

 不会检查

Q20:您对孩子的学业期望?

 初中

 高中

 大学及以上

 无所谓

Q21:孩子犯了错误，您会怎么办?

 责罚孩子

 直接告诉孩子做错了，下次不准这样

 耐心了解情况，一起分析

 不理他

 其他

Q22:发现孩子情绪低落，您会怎么办?

 会很焦急，会教训孩子

 转移孩子注意力，让孩子高兴

 询问孩子原因，耐心倾听，帮助他解决

 不管他，让他自己解决

Q23:您是否有意培养孩子的思想美德、修养(文明礼貌等)?

 经常

 偶尔

 很少

 不知道如何培养

Q24:您是否有意培养孩子的良好的学习和生活习惯?

 经常

 偶尔

 很少

 不知道如何培养

Q25:您是否有意培养孩子良好的性格、个性?

 经常

 偶尔

 很少

 不知道如何培养

Q26:您遇到教育孩子的难题会向他人寻求帮助吗?

 都会主动求助

 偶尔会求助

 很少会求助

 基本不会求助

 看情况

Q27:孩子目前存在哪些问题(可多选)

 学习成绩不理想

 生活自理能力不强

 与家长关系不好

 与他人相处能力不强

 适应能力不强

 品行问题

 其他

Q28:您认为目前教育孩子的困难是什么?(可多选)

 家长之间意见不一致

 太忙，没时间管孩子

 不知道用什么方法教育孩子

 没有办法辅导孩子学习

 与孩子沟通困难，不了解孩子想法

 其他

Q29:在孩子的教育花费上占家庭总收入的多少?

 40%

 30%

 20%

 10%

 5%