体格检查步骤

一、特征描述/病史

二、整体外观/初始发现

三、重要症状

四、体格检查（系统方法或从头到脚）

五、ASA评估

六、RAVS动物状况（RAC）评分

 

1、特征描述/病史

特征描述

  1）完成对动物的描述

  2）种类、品种、年龄、性别、繁殖情况、其他区别特征

  3）仔细检查顾客提供的信息（性别、年龄等）

  4）检查动物和做出临床诊断时将这些信息记在心中

病史（Hx）

  1）包括品种、地理来源和前任主人、现在的环境、饮食、过去的用药史、生育史、免疫情况以及现在使用的药物

  2）主要的/当前的症状描述和发病史

  3）记录信息之后还应有其他问题来阐明症状的性质

病患病史的重要记录

    我们治疗的很多动物将会交给看护人员，他们没有关于动物背景的大量信息甚至每天的观察。动物可能住在室外或多数时间都在游荡，妨碍了看护人员进行密切观察。为了获得一份有用的病史，用短句提问来尽可能获取最精确的信息很重要。例如，“动物有腹泻吗？”可能促使顾客回答“没有”，实际上可能是他们没有观察到动物腹泻。取而代之，询问“您最近有见到动物的大便吗？”会让你发现顾客是否可以提供准确的描述，或者你是否需要关注其它症状。

 

2、整体外观/初始观察（GA）

  1）整体外观——在触摸动物前先远观，再慢慢接近

      #对称观察——注意任何不对称；注意任何大小差异或四肢形态

  2）体况/营养状况

      #用标准9级评分评定合适的体况分数（BCS=1-9）：犬体况分数，猫体况分数

      #整体上，如果肋骨清晰可见那么动物为过瘦，如果很容易摸到但感觉不到脂肪层则为正常，如果一点儿也摸不到则为肥胖

  3）心理状态/意识水平——注意力/对环境的反应

      #警觉和反应——抑郁——失控性的应激过度——麻痹——昏迷

      #例如：正常健康动物的心理状态是高兴的、警觉的和敏感的或“BAR”。一只健康的小狗可以描述为“好动、爱玩”，而一只生病的小狗则是“比较抑郁、不活跃”

  4）姿势和步态——观察动物走到检查区和狗窝

      #注意跛行、不协调或不稳以及异常的肢势

  5）水合状态（见‘脱水评估’）

      #用体重的百分比表示（0-15%）

      #皮肤弹性的丧失（皮肤肿胀）是脱水的第一征兆。检查上眼睑皮肤和颈部褶皱

      #脱水程度用体重的百分比表示

      #有的动物脱水症状难以看见。衰弱动物的皮肤可能更加“褶皱”并且某些品种（例如巴吉度猎犬和中国沙皮犬）本身就有皱褶。肥胖动物即使脱水也可能没有皮肤褶皱

 

3、重要症状——根据表现的症状、病史和目前的健康状况评估

  1）体重

     #所有小于9kg的动物应该用儿科/小动物秤称重

     #任何小于2.3kg或大于34kg的动物必须由医师检查（手术需要）

  2）体温：用直肠体温计

     #正常值：100.5-102.5℉（38.1-39.1℃）。

     #检查腹泻、寄生虫或其他在直肠区域的异常症状。

     #若体温低于99℉（37.2℃）或105℉（40.5℃）应立即由医师检查。

     #体温在103-104.5℉（39.4-40.3℃），激动/过度兴奋，无其他感染/疾病的动物，看情况可以进行手术，休息一段时间后要再次测体温。如果低于103℉（39.4℃），可以手术。

     #多数动物会抵制测体温。再次测体温前完成余下的检查以避免刺激动物，使检查更难进行。

     #不要和攻击性的动物对抗来测体温。若难以测体温，询问医师或其他员工。

  3）心率/脉搏

     #正常值：犬80-160bpm；猫110-200bpm

     #在股动脉测脉搏

        &评估脉搏、长短和质量（例如强、弱、微弱、受限）

        &比较两侧和心率：脉搏＜心率=脉搏缺失→咨询DVM

  4）呼吸及其特征

     #正常值：犬15-30bpm；猫20-40bpm

     #目视或听诊测呼吸。数吸入或呼出的次数。

  5）灌流指示（见“粘膜颜色评估”）

     #粘膜颜色（MM）——提供血液流到外周组织的指示。

        &任何粘膜颜色的异常应引起医师的注意

     #毛细血管充盈时间（CRT）

        &按压粘膜某区域。按压的时候牙龈会变白，停止按压又变粉红。

        &正常：＜2秒

        &CRT延长（＞2秒）可能暗示因寒冷、休克、心血管疾病、贫血或其他原因导致的循环障碍，术前必须由医师进一步评估。

 

4、系统或从头到脚检查

  1）头部和颈部（EENT/口腔）

     #比较面部和头两侧的对称性

     #评估眼睛的大小、位置、分泌物——眼睑、结膜、巩膜、瞳孔、角膜、晶状体

        &注意分泌物、炎症、发红、瞳孔大小不等/异常、角膜混浊、斜视

     #评估鼻子和鼻孔的对称性、构造和分泌物

     #分泌物分类：（严重、化脓、出血、粘液或粘液脓性）

     #检查口腔——唇部、粘膜、牙齿、硬软颚、舌头、咽部、扁桃体

     #评估耳朵的形态和位置，耳廓的厚度和展性，以及耳道的清洁度

     #触诊颌下淋巴结

     #触诊唾液腺（通常能摸到），咽部和胸腺（一般摸不到）

     #触诊气管——注意咳嗽、肿胀

  2）躯干和肢体（INTEG，M/S，PLN）

     #检查身体对称性、质感、压痛等

     #触诊每一肢和关节：注意角度、畸形、肿胀、出血、骨骼突出、明显骨折或关节脱位、运动范围、萎缩、突起、捻发音等

        &评估所有肢体负重和不负重的位置

        &注意脚、指甲或蹄的状态

     #评估肌肉数量和品质

     #检查皮肤和被毛的脱毛情况、数量、寄生虫、干燥程度、皮脂、铺垫等

        &包括鉴别体外寄生虫（跳蚤、蜱、虱子）

        &考虑到有RAVS的许多地方很可能存在疥螨，表现出疥螨临床症状（主要是脱毛、剧烈瘙痒）的动物根据合适的方案一般用伊维菌素治疗。如果需要并且时间/条件允许的话，可以刮取皮肤。

     #触诊骨盆区检查构造和对称性

     #触诊脊柱来评估偏斜和疼痛

     #触诊外周淋巴结（PLN ）：颌下、肩前、膝下、腹股沟和腘淋巴结

        &正常淋巴结应为坚固易移动的。增大或不对称的淋巴结可能表明局部或全身性感染、过敏或瘤性疾病

        &通常能摸到的：颌下、肩前、腘、腹股沟（小动物和超重动物难以定位肩前和腹股沟淋巴结）。不常摸得到的：腋窝淋巴结

  3）胸部

     #观察并触诊胸部的构成、对称性、质感等。

  4）心脏听诊（CV）

     #触诊胸腔两侧第4和第6肋间的区域，找到心跳最强搏动点（PMI）和任何心脏震颤

     #评估心率（HR）和节律（数15秒的心跳次数再乘以4）

     #正常心音：

        &心音间应有一个短暂的时间间隔

        &S1=大、长、低的音调（动脉瓣膜关闭）；S2=半月瓣关闭

     # 异常心音：

        &心率不齐=例如，窦性心率不齐、心房颤动、心脏传导阻滞、心室早发性收缩、奔马律（三或四声而非两声）

           -  窦性心率不齐=吸气时心率略微增加，呼气时下降。属于正常。犬比猫更常见到。

        &心脏杂音（见“评估心脏杂音”）

           - 在正常心动周期的静息期，可以听见延长的一系列的震颤

           - 常听见轻柔的、飕飕声

           - 以部位、时间、持续期、特征和等级为基础来描述心脏杂音

        &低沉的心音可能由胸腔内液体引起——如果不仅仅是你听心跳很困难——不妨听听另一种意见

     #在胸腔左右两侧的多个部位听诊心脏。心脏杂音或其他异常可能发现不了，除非每一个瓣膜都单独听诊。

     #听诊特殊心脏瓣膜的部位：

        &左第4-6（PMI）=肋间区胸骨边

        &界上方=二尖瓣

        &左第2-4肋间区胸骨边界上方=肺动脉瓣

        &左第3-5肋间区胸腔中部=主动脉瓣

        &右第3-5肋间区胸腔中部=三尖瓣

     #任何怀疑或关注动物心血管状况或出现心脏杂音或心率不齐应引起兽医师的注意。

  5）听诊呼吸（RESP）

    #不用听诊器，看嘴巴和鼻孔来听呼吸，然后至少听4个胸腔的不同区域，包括左右腹部肺区和左右背部肺区

     #呼吸频率（RR）——目视或听诊来数每分钟的呼吸次数

     #深度/用力——观察胸腔运动的程度（正常、浅、深）

     #特征——注意吸气和呼气的声音和任何困难

        &正常的呼吸音：水泡音/支气管（轻柔的、通气的/沙沙声）

        &异常肺音：

           - 喘息声（不停的高声调的嘶嘶声，呼气时更易听见）——发生于气道狭窄的疾病，如哮喘

           - 啰音/捻发音（course to fine——不连续、非音乐性、简洁的声音，吸气时更易听见）——当肺里有液体时可能听见

           - 干啰音（音乐性的声音——低或高声调）

           - 喘息音（呼气时更常听见不断的高音调）

           - 沉重的肺音可能暗示肺炎或肺实变

           - 呼吸音丧失可能表明胸膜区疾病（胸膜渗出）或区域占据性病变

     #呼吸系统疾病可能引起的变化

        &呼吸音大=大的气道疾病（鼻通道、气管、喉头/咽部）

        &吸气杂音或障碍=其他胸部气道疾病（特别是喉头）

        &呼气杂音或障碍=胸腔内气管疾病

        &快而浅的呼吸=胸膜间隙疾病（液体或气体）

        &呼吸困难=肺脏疾病

     #呼吸系统不适（呼吸困难）的症状随着病情发展将会有所变化

        &第一征兆是呼吸频率的改变

        &下一个变化是呼吸节律和特征的改变（深度）

        &姿势是呼吸系统疾病比较晚期的症状：可能站立或弓背坐着、颈部伸张、肘部向外，不愿躺下

        &其他症状包括胸部扩张或吸气时腹部运动、张口呼吸和鼻孔张开。在极端的病例中，动物可能会发绀

     #任何异常的肺音或发现的呼吸频率或用力异常应由兽医师做进一步评估

  6）腹部（ABD）

     #检查膨胀、畸形、移位、对称性和碰伤

     #腹部听诊检查肠道运动过度或运动不足

     #腹部触诊

        &使用1或2只手，从脊柱开始触摸，移向腹侧，让腹腔内脏从指尖滑过。在整个腹部反复进行，注意器官大小与部位，是否存在液体、气体、胎儿、团块或粪便。注意腹部任何疼痛或反射。

        &主要的鉴别：

           -颅侧腹部——胃、肝、脾、胰腺区、小肠

           -中腹部——脾、肾、小肠

           -尾侧腹部——膀胱、前列腺、子宫、结肠、小肠

      #注意特殊的器官

         &胃：如果动物最近有进食，可在肋骨后方至中腹部触摸到

         &肝：正常的边缘锐利并且界限明显（多数病患摸不到）

         &小肠：质感、异物、触痛

         &肾：右侧的比左侧的靠前（犬一般摸不到）

         &膀胱：犬的呈梨形，猫的为球形

  7）外生殖器和会阴

     #确定性别和繁殖情况——不要认为顾客已经提供了精确的信息

     #检查会阴部的毛团、疝、粪便、团块以及排泄物的迹象

     #对于犬——触诊紧实的或化脓性的肛门腺

 雄性

     #检查包皮和阴茎，注意任何排泄物、炎症、肿瘤

     #暴露阴茎并寻找肿块和外伤的迹象，留心任何颜色异常

     #如果未去势——检查两侧睾丸的对称性、大小、位置（均已下降）以及构造

 雌性

     #通过触诊和视诊评估乳腺的肿瘤、囊肿、肿胀、发热或排泄物

     #检查阴门大小、炎症、排泄物（血液、脓）、息肉、肿瘤或结构缺陷

 

5、综述/记录结果

    在检查结尾，花点时间回顾一下要点，确保你没有遗漏。一旦发生紧急情况，立即通知兽医师。在动物手术或出院之前，任何重大异常都应由兽医评估。仔细检查保证所有的临床发现均已准确记录。

    使用描述性的、真实的语言记录身体检查结果。如果你在做出有根据的推测，与你确信的知识加以区分。这将防止你误入歧途。一旦做出了诊断，就很难怀疑有其他的可能性。

 

6、ASA和RAVS动物体况（RAC）评分

    一旦完成全面的体格检查，基于结果你需要确定动物合适的ASA和RAC评分。这是评估过程重要的部分，清楚这些评分系统是非常重要的。