广东省精神卫生研究所  贾福军

    失眠是普通人群中存在的常见异常生命现象之一，也是医院临床各科常见的症状之一，因此在大多数情况下，失眠是一个症状。但在有些情况下，某些单一出现的失眠又被看作一个单独的疾病实体，归为一种疾病。在综合医院许多临床科室中，失眠常继发于各种躯体疾病，或成为躯体疾病症状的组成部分。但也有的失眠是独立于躯体疾病的躯体症状而存在。因此，不论是原发性失眠还是继发性失眠，有人认为不妨统称为共病性失眠（Comorbid Insomnia）。而在心理精神科和神经科门诊，又有大量的与心理因素密切相关的失眠，甚或心理性失眠，这时，失眠更近于心理疾病。还有不少是精神疾病本身的症状之一。不论是躯体疾病的失眠还是心理疾病的失眠，现倾向于统称为失眠性障碍（Insomnia Disorders）。“障碍”二字，折中地将失眠的“症状与疾病”、“躯体与心理”及“原发与继发”等特性均“统一”起来，足见失眠的复杂性。下面主要谈六个问题：

第一， 对失眠要全面地进行评估。

   近年来，在对失眠的描述和评估中，人们在注重睡眠本身的数量（睡眠的长短）和质量（睡眠的深浅）的同时，越来越强调关注病人的心理因素和心理状态，关注病人白天的精力情况和工作状态，关注病人与睡眠有关的实际生活质量。因为存在人的个体差异，有些人睡眠时间较少，只要不明显影响其白天的精力、心理状态和整个生活质量，就不能视为病态现象，也就无须接受治疗。因此，评价一个人睡眠的好坏时，必须纳入心理和社会因素的指标。

第二， 要充分认识催眠药物的局限性。

    目前临床常用的催眠药物有苯二氮卓类（BZD）和非BZD类（如唑吡坦、唑匹克隆），这些药物（尤其前者）在发挥催眠作用的同时，常有以下不良反应：①使用时限，指这类药物多不能长期使用；②成瘾倾向，主要指生理性依赖，也包括心理性依赖，非BZD类也可能有一定的依赖倾向；③戒断反应，在停药甚至减药时出现一系列生理症状和心理症状；④残留效应，在用药次日仍存在思睡、无力等症状；⑤遗忘效应，用药后短期或长期内出现记忆障碍；⑥停药效应（反跳），在停药后失眠症状比用药前更为严重；⑦其他：如唑匹克隆因其肌肉松弛作用可能引起呼吸抑制，唑吡坦可能使部分病人出现早醒甚至抑郁症状。由于以上所述的局限性，对于慢性失眠，尤其在合并有抑郁症状的情况下，常常选择具有催眠作用的抗抑郁药，如曲唑酮、米氮平、帕罗西汀、文拉法辛、多虑平、阿米替林等。对于顽固性失眠，在多种药物不能奏效的情况下，也可谨慎选择某些抗精神病药物。

第三， 要注意克服病人对催眠药的两大认识误区。

    失眠病人对催眠药的认识常有过分厌恶和过分依赖两个极端表现。由于催眠药潜在的副作用，尤其成瘾和记忆损害等不良反应，病人往往担心一旦使用催眠药会导致永久离不开药，似乎会象对毒品的依赖那样，其实依赖性多在大剂量连续使用超过3个月后才出现。有些病人担心使用催眠药还会“刺激”大脑，造成脑损害而变“傻”，其实如发生记忆损害，也多在大剂量连续使用超过6个月后才出现，而且常是可逆性的。预测病人是否会对催眠药产生生理性依赖，可从几个方面进行综合评估，即既往是否有成瘾史（包括对烟、酒、药物及其它活性物质的依赖），是否有成瘾家族史，所用药物的种类和剂量，持续用药的时间（是否超过3个月），是否老年人。

    过分依赖是指，病人因长期用药催眠的不断的条件强化作用，而产生的“不用药就睡不着”的自我心理暗示，对催眠药产生严重的心理性依赖，导致病人每晚强迫性、“仪式性”用药。而预测病人是否会对催眠药产生心理性依赖倾向，则主要根据病人暗示性的强弱和个性类型测量的结果进行综合评估。[FS:PAGE]

第四， 对不同类型的失眠采取不同的药物治疗策略。

    对于一过性、暂时性、境遇性的失眠，可短期使用 BZD和非BZD类。对于单纯或应激性慢性失眠，可选用BZD或非BZD，或两者交替使用，也可选用曲唑酮或米氮平，还可根据病人对抗胆碱能副反应的耐受情况选用多虑平、或阿米替林。对于伴有焦虑症状的失眠，可选用BZD，或BZD与5-HT1A受体激动剂（如坦度螺酮）合用，或BZD与心境稳定剂（如碳酸锂、丙戊酸钠）合用。对于伴有抑郁症状的失眠，可选米氮平、或帕罗西汀、或文拉法辛、或BZD与5-HT再摄取抑制剂（SSRI）合用、或非BZD与SSRI合用、或BZD与曲唑酮合用，也可选用多虑平、或阿米替林。对躯体疾病所致的失眠，关键是治疗原发疾病。

    停止使用催眠药时，首先对可能出现的失眠反弹现象给予病人足够的心理支持和解释。撤药时可采用间断用药的方式，也可在周五、周六减药，以后每1－2周减少一次。撤药过程一般需要数周（2－4周），但有时甚至需要数月。

第五， 要重视对失眠病人的心理干预。

    不论何种失眠，不论在治疗的任何阶段，心理辅导和心理干预无疑都是非常重要的。心理支持的基本内容包括：①解释失眠的一般原因；②告知用药的意图和目的，对急性失眠，用药可预防失眠慢性化；对慢性失眠，连续用药可调节病人紊乱的睡眠节律，重建正常的睡醒周期；要引导病人看重药物的阶段性或长期效应，有时需忽略药物的即时或短期效应；③告知病人所用药物的优缺点；④告知病人规避药物不良反应的措施及其可行性；⑤对失眠焦虑、恐惧的积极干预。

第六， 行为治疗是失眠的重要治疗方法之一。

    睡眠限制疗法、刺激控制疗法及时相治疗等对失眠都是有效的行为治疗方法，但因病人开始多不愿打破自己的作息规律、不愿暂时减少睡眠时间，而带来不小的操作和实施难度，因此，积极鼓励病人适应治疗过程的第一周，便成为治疗成败的关键。对行为治疗依从性产生影响的主要因素有：工作繁忙、工作压力较大者，有敏感、强迫、焦虑个性倾向者，有午睡习惯者，老年人，伴高血压、心脏病等严重躯体疾病者（有病情恶化的风险），与医生之间缺乏互动、不能得到及时有效的解释和鼓励者。接受行为治疗的理想人群是：对医生高度信任者，对药物高度排斥者，有一定暗示性者，无午睡习惯者，无严重躯体疾病者，有家庭成员密切配合者。把握好以上两种情况，将有助于医生选择适当的行为治疗对象，从而提高行为治疗对失眠的有效率。

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