失眠证病因及其中医调治

钱彦方

摘要  目的：总结和分析失眠证发生原因，探讨形成失眠证的影响因素以及失眠证中医调治的具体措施。

方法：应用计算机检索中国期刊全文数据库1996-01/2005-12的相关文章，限定文章语言种类为中文，检索词“失眠证”、“中医治疗”。 结果：失眠证的发生原因主要有病原性（疼痛、躯体活动障碍、呼吸道炎症、乙型肝炎等）和心理失衡、用药不当、环境因素。针对失眠证的病因病症，临床发挥中医优势，可采用中医药辨证、辨病论治、心理调整、行为治疗、环境改善等调养方法和措施。

结论：失眠证的形成因素是多方面的，各种因素间可相互影响。临床为治疗和预防失眠证的发生，应依据失眠证具体原因和发病特征进行调养治疗。

主题词：入睡和睡眠障碍；危险因素；中医疗法

Causes of insomnia and its traditional Chinese medicine therapy
Qian Yan-fang
Department of Traditional Chinese Medicine, Navy General Hospital of Chinese PLA, Beijing   100037, China
Qian Yan-fang, Master, Chief physician, Department of Traditional Chinese Medicine, Navy General Hospital of Chinese PLA, Beijing   100037, China
Received: 2006-04-19   Accepted: 2006-05-20
Abstract
AIM: To summarize and analyze the causes of insomnia, so as to explore the effective factors and therapy with traditional Chinese medicine of insomnia.
METHODS: A computer-based online search of Chinese Journals of Full-text Database was undertaken for articles published in Chinese between January 1996 and December 2005 with the key words of “insomnia, traditional Chinese medicine treatment”.
RESULTS: The causes of insomnia included pathogenic (pain, somatic dyskinesia, inflammation of respiratory tract, type B hepatitis and so on), psychogenic, drug-induced, and environmental factors. According to its causes, the insomnia could be treated by traditional Chinese medicine with the methods of diagnosis and treatment based on the overall analysis and illness, psychotherapy, behavior therapy, and improvement of the sleep environment.
CONCLUSION: Many factors result in insomnia, and those factors interact each other. The insomnia should be treated and prevented according to the causes and features of it in clinic.

    失眠是一种多种原因导致的不能满足个体生理需要的睡眠障碍综合征。据卫生部统计资料显示，目前国内失眠者达120万～140万人，失眠症的发病率高达10%～20%。因此对失眠症形成和治疗的研究就成为重要课题。

1 失眠症的形成因素
1.1疾病是导致失眠的主要因素
1.1.1 疼痛是疾病发生发展过程中出现失眠的重要原因   躯干、肢体、头部、内脏等病变都可能引起局部或全身性疼痛，如有报道肢体疼痛在脑卒中患者中出现率很高，50例脑卒中失眠者中18例肢体疼痛，占36%[1]。主要是因肢体血液循环不良、缺乏运动，致关节囊、韧带、肌肉和肌腱的挛缩；对麻痹肌及关节的过度牵拉、失当的治疗引发创伤、扭伤、关节脱位、骨折等；还有丘脑性疼痛。肢体痛可使植物神经过度反应而影响睡眠。术后疼痛是造成失眠的常见原因，如165例乳腺癌术后失眠患者问卷调查[2]，因术后疼痛引起失眠的约占被调查失眠患者的45%。180例骨科患者术后失眠原因的追述[3]，发现疼痛引发失眠的约占48%。52例普外科手术治疗期间患者的睡眠状况分析[4]，入睡困难、早醒、睡眠不稳均有发生，术前一天入睡困难的患者占62% ，术后第1天主要是睡眠不稳占63%；手术当天，有65%患者认为疼痛、治疗等原因干扰了睡眠。[FS:PAGE]

1.1.2 躯体活动障碍或不适体位是影响睡眠的因素   乳腺癌因术中需要彻底清扫腋窝淋巴结而易造成患侧上臂的淋巴回流不畅，血运受阻，致使术侧上肢麻木及肿胀感，引起失眠的约占30% [2]。骨科手术的骨骼正确对位或者手术固定，在一定的时间内持续维持一定的体位，保持关节良好的功能位置，会在短时间内给躯体带来手术后体位的不适应。有报道因骨科术后体位不适应引发失眠的占28%[3]。内科疾病如糖尿病、肾病尿毒症、动静脉炎、雷诺氏病、脑卒中的早期、肝硬化、风湿性关节炎等均可使血液循行障碍，肢体活动受限而失眠。
1.1.3咳嗽、哮喘及各种炎症等可导致失眠   内科病如急、慢性支气管炎、支气管哮喘、咽炎、肺心病等呼吸道的炎症引起咳嗽、哮喘、咯痰，痰液阻塞气道，呼吸道不畅，肺内的压力增高，二氧化碳分压升高、氧分压降低，脑部缺血缺氧导致失眠。

1.1.4 乙型肝炎常引起失眠   乙肝患者的肝细胞受损，肝脏对激素的灭活能力降低（特别是重型肝炎），体内激素水平增高，作用于睡眠中枢系统，临床表现出失眠、精神紧张、情绪激动、烦躁多虑等[5]。

1.1.5 腹胀、恶心、呕吐、便秘、尿潴留等也是失眠的多发因素   外科术后因手术创伤、全身麻醉、患者卧床抑制了胃肠蠕动、膀胱功能反应低下或结肠癌术后的胃排空障碍，失眠者约占乳腺癌手术的8%[2]。脑卒中失眠的20%左右[1]，是由尿便失禁，球麻痹出现的吞咽障碍，饥饿、过饱、腹胀等引起。

1.2 心理失衡是失眠发病的重要因素   疾病使精神、心理调节扭曲而失眠，如脑卒中患者在意识清醒后，表现对疾病的不理解和否认，继之由否定转为愠怒，其后是过度期望。由于早期常因部分肢体或言语功能恢复易过度兴奋；随着病程延长，患者担心医疗经济无保障，或肢体及语言致残及家属关心不够，语言障碍的夜间担心尿床而入睡困难和醒后难睡，出现焦虑、恐惧、悲观的消极情绪。在生理上神经系统的完整性被破坏，部分患者心理活动、情感异常，易激动或情绪低沉，心理反应的结果影响睡眠。有临床调查显示其失眠的发生率占24%[1]。有人认为：抑郁是脑卒中患者失眠的最常见原因[7]，观察了42例失眠患者抑郁的发病率为57.1%，且以入睡困难和早醒为多见。表明脑卒中后失眠与抑郁相关，失眠又是抑郁的表现之一。
乳癌患者术后的心理因素更易导致失眠。对65例的分析表明，主要是将来形象紊乱(约占26%)，与乳房女性性征改变有关[2]。其次担心预后肢体功能的康复(占17%)。思想负担非常重，严重者影响患者的睡眠质量。还有是牵挂家人，担心孩子、老人无人照料(占5%)，在已婚女性中较为突出。
乙肝患者担心疾病预后不良而失眠。在80例失眠患者中担心预后不良占60%，主要以入睡困难和醒后难睡最多见。临床乙型肝炎易反复发作，转变为肝癌、肝硬变；面对无特效治疗的现状，同时本病的特殊传染性、隔离要求及周围人群的误解和排斥，大多数患者感到人际关系紧张，不愿意与朋友谈及疾病。患者常感到自卑、孤独、生气和不公平，而且病程越长，病情越重，猜疑越多，易使患者焦虑、恐惧导致失眠。
1.3 用药不当令人失眠   黄嘌呤诱导剂 (茶碱、氨茶碱)、咖啡因等中枢神经刺激药物有减轻睡意的作用；安眠药物有催眠作用，但这两类药物有一定的成瘾性、耐药性，长期服用会减弱效果，若突然停药时可致反跳性不安和睡眠障碍。有报道脑卒中患者因药物原因导致失眠的占6％~11.9%[1,7]。用药依从性差是造成失眠的又一因素。有对铁路系统离退休人员用药依从性的调查和分析[8]，所患慢性疾病前六位的是：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病、胃肠道疾病和失眠，患失眠人数呈上升的趋势。调查中发现，有26. 0%不能遵守医嘱，对药品知识了解的占15.4%，少有了解和不了解的达47.1%，说明近一半患者对自己所用药品不甚了解，这对疾病的治疗是不利的。国外20世纪70年代开始关注老年人用药依从性的问题，且断定至少25%的老年患者因错误用药而受害，国内最新的调查表明有24%的老年患者有不遵守医嘱的现象，用药依从性较差[9]。因此，对用药依从性的认识和提高是减少失眠发生的必要措施。[FS:PAGE]
海洛因依赖者经脱毒治疗后普遍存在着躯体稽延性戒断症状（如疲劳、肌肉和关节疼痛）、失眠等困扰，对毒品的强烈渴求。有人用16项问卷调查126例海洛因依赖者脱毒后复吸的原因[10]，稽延性戒断症状、失眠是产生复吸的主要身体因素，稽延性戒断症状使身体产生种种不适占85.7%；难以入睡或睡不深等失眠占67.4%。
1.4 环境因素可致人失眠   周围生活、居住环境无时无刻都在熏染和影响着人体的健康。患者住院的环境如病室的温度、湿度、亮度不适宜及噪音会影响着睡眠。有临床调查 ，脑卒中患者中因为病室的环境引起失眠的约占14%[1]。普外科的临床手术前后睡眠因素的调查发现，术前第2天60%的失眠与住宿环境改变有关[4]。对106例住院老干部的失眠原因的调查也可看到，有92.45%的失眠者与病房环境的陌生和生活规律的改变有关[6]。对住院乙肝患者失眠患者的统计发现[5]，有13.8%的是因住院环境陌生,邻床患者夜间排尿或者治疗护理操作的干扰等,妨碍睡眠,使患者睡后易醒及醒后难以入睡。因此，居住生活的环境干扰是导致失眠的重要因素。

2 失眠证的中医治疗和调养
2.1 中医药论治
2.1.1 从营卫论治   补其不足，泻其有余，调其虚实。①调节阴阳和营卫以安神：用半夏秫米为基础方治疗顽固性失眠，临床加减，合用佳乐定0.4 mg，睡前服，连用两周。重用半夏治失眠，解郁和胃，对中枢神经有良好的镇静和安眠作用，量用至30～60 g，可配伍百合、合欢皮、茯苓、石菖蒲。②补益气血和营卫以安神：归脾丸以补益心脾、安神催眠；用眠安康口服液治疗心脾两虚型失眠。③益气养阴和营卫以安神：参麦汤（人参、五味子、麦冬、茯神、酸枣仁、浮小麦、龙齿、百合、炙甘草）补气养阴，益心安神，治疗气阴两虚型失眠有良效。

2.1.2 从心肝论治   此类治疗是建立在心肝受邪、或心肝不能御神魂之上的论治，平肝养阴潜阳是其具体法则。①辨证治肝以安神：肝郁不眠当疏肝安神，方用四逆散或柴胡加龙骨牡蛎汤；肝郁火炽不寐用清肝安神法，方宜龙胆泻肝汤加减；肝阳上亢不眠当平肝潜阳、滋肾安神，方选天麻勾藤饮；肝经有痰不寐当调肝理气化痰，方用温胆汤加柴胡、郁金、远志、菖蒲；寒邪袭肝不眠宜暖肝散寒安神，方用暖肝煎合吴茱萸汤加减；肝血瘀阻不眠当疏肝活血化瘀安神，方用血府逐瘀汤加减；肝阴不足的失眠当柔肝养阴安神，方宜一贯煎合杞菊地黄丸加减；肝血亏虚失眠当益气补血养肝安神，方用补肝汤合八珍汤加减。②舒肝清心以安神：神安宁片（苦参、郁金、白芍、五味子、酸枣仁、夜交藤等）舒肝解郁，清心安神，治疗神经衰弱和焦虑证，属于肝郁化火型。③养心舒肝以安神：安魂定志汤（人参、麦冬、熟地、白芍、草河车、白芥子、石菖蒲、桑椹、生龙齿、炒枣仁、茯神），养心安神，舒肝归魂，安定五志，临床治疗心胆虚怯型失眠。百合安神汤（百合重用至50 g，酸枣仁、当归、夜交藤）加减治疗失眠证。④平肝化痰以安神：落花生叶昼合夜开，顺和自然阴阳消长之性，平肝潜阳，安神建脑，止咳化痰，活血止血。单用和辨证加落花生制剂治疗。

2.1.3 从阴虚火旺论治   多用于更年期后或热性病后失眠者。用百合地黄汤、黄连鸡子黄汤、甘麦大枣汤、朱砂安神丸等治疗。①滋阴补心以安神：用天王补心丹加减治疗顽固性失眠。②养阴清火以安神：用加味酸枣仁汤（酸枣仁、川芎、知母、茯神）治疗心肝两虚火旺的失眠证。③滋阴降火以安神：孔圣枕中液（源自《备急千金要方》枕中丹：龟板、龙骨、远志、石菖蒲）滋阴降火，行气活血，宁心安神定惊。主治思虑过度耗伤心血，心火亢盛，阴虚阳亢证的健忘失眠等。

2.1.4 从痰火论治   痰火为患上扰心神则失眠。①清热化痰以安神：顽固性失眠当从痰论治，若痰火内盛不寐者用黄连温胆汤清热化痰，和胃安神。②活血化痰安神：从痰瘀论治顽固性失眠，基本方为生地、当归、川芎、丹参、桃仁、枳实、合欢花、蝉蜕。其关键是活血化瘀药之上，加用枳实以破气消积，化痰除痞，条畅气机。用半夏天麻白术汤治疗痰瘀滞络型失眠，以涤痰通络安神。③和胃化痰以安神：痰食阻胃型失眠，用越鞠丸加味消食祛痰安神。④化痰养阴安神：黄连仙灵安神汤为主方，法半夏、陈皮、茯苓、胆南星、黄连、阿胶、钩藤、仙灵脾、远志、夜交藤共奏清化热痰、滋阴降火、和调阴阳、安神定志，治疗痰热内扰、阴虚火旺型失眠。首乌合衿汤（制何首乌、珍珠母、夏枯草、百合、郁金、石菖蒲、茯苓、浮小麦、栀子、丹参）治疗郁火（阴虚阳盛）型不寐症，本方甘凉微涩为主，滋补而不助痰湿，祛痰而不伤阴血，泻火而不伤中阳，行气而不损虚阳，达滋阴清热化痰，开结解郁安神。[FS:PAGE]
药物还可配合心理疏导：以准确、生动、鲜明、亲切的语言，分析本病产生的根源和形成过程，让患者了解、掌握战胜疾病的方法，提高心理应激反应能力。

2.2 心理治疗   失眠的心理因素在发病中占有很重要的地位，致此心理调节是失眠证治疗的重要一环。临床失眠症的原因多种多样，且同一患者可能有多种原因，因此针对患者的具体情况、心理状态，选择适合患者的心理治疗方法，才会取得良好的治疗效果。

    具体到不同患者常作些细致的心理疏导，一般地说手术获知病情后思想压力非常大 ,会恐惧不安，情绪忧伤和对生活、治疗失去信心；老年人担心身体能否完全康复；青壮年是社会劳动的主体、家庭的支柱，更担心机体恢复情况；妇女易表现为焦虑、烦躁、不安心治疗等，据此有针对性地制定心理治疗方案。可采用支持性心理、启发性心理及集体心理护理等方法，以热情、真诚、关心的态度，做好疏导和安慰工作。同时让其家属配合做好患者的思想工作。其次，加强患者与医务人员、家人之间的沟通与交流，鼓励患者说出心中感受，体会到更好地感情支持，以消除紧张情绪和恐惧心理。也可请曾同类手术治疗的患者现身说法，增强患者治疗信心，消除后顾之忧，积极主动配合治疗。

    心理学治疗对顽固性失眠有着釜底抽薪的作用，从思维、语言、嗜欲、倾向等方面分析、规劝、指导等。如日本精神病学家森田正马的疗法[11]，主要适用于具有较明显内向性、容易陷入疑病倾向素质的人。人生的欲望求生存，求更好地生活，被别人承认；求知、学习，向更高层次发展。疑病性倾向指内省力强、自卑、过分注意自身的心身变化，是神经质发生的根源。精神交互作用使注意集中于某感觉，此感觉变得过敏，增敏的感觉更使注意集中、固着于此感觉，形成恶性循环。呈现为思想矛盾，“理应如此”与“如此事实”的矛盾，主观与客观，情感与理智，理解与体验之间矛盾，一旦想用理智去解决这些矛盾，就会产生精神拮抗作用，导致精神交互作用。
治疗是改变患者的疑病倾向，打破精神交互作用，发挥生的欲望，适应社会、环境，恢复社会功能。其原则是：顺其自然，认识情感活动的规律，接受令人不安的情绪；认识精神活动的规律，接受自身可能出现的各种想法和观念；认清症状形成和发展的规律，接受症状；认清主观与客观之间的关系，接受事物的客观规律。要认清事物分为可控事物和不可控事物，可控事物可通过自己的主观意志去调控和改变，不可控事物则不是个人主观意志可决定的。要求患者不仅要明白对不可控事物顺应自然的道理，还要注意对那些可控事物，以行为去做应该做的事。顺其自然，对症状和随之而来的各种情绪予接受，不回避、不抵抗，发挥“生的欲望”，积极行动，带着症状、烦恼去做自己该做的事情，不强迫自己入睡，反而可在不知不觉中较快入眠。

    每个人都不可避免地产生心理冲突和焦虑，也都在不知不觉地使用防御机制，若设法通过有效的防御对策把心理冲突减少到最小限度则会心理健康；神经症及有神经质的人具有强烈的焦虑体验，过分地使用某些防御机制，严重干扰了应付和解决问题的能力，影响了对周围社会的适应。对此，若不挖掘其内心冲突或症结，促进其人格成长，失眠症状难以减轻。

2.3 行为治疗   有人依据失眠发生的易感因素（生理易感素质和心理易感素质）诱发因素、持续因素（长期的非适应性睡眠习惯 ,使患者在入睡—床铺—卧室之间建立了一种非适应性条件反射），而拟定针对性的行为治疗方法[12]。①针对易感因素—提高个体抗感性。其一调整中枢神经系统睡眠—觉醒节律，合理使用安眠药调节中枢神经系统的兴奋与抑制过程，改善睡眠状况。长期坚持体育锻炼，有氧运动，保持平和的心态，可提高中枢神经系统的调节功能。其二改善不良的性格特征。失眠症患者的常表现出情绪不稳定，遇事焦虑，富于自省，不善交际，有疑病等性格倾向，易遭受心理社会因素的冲击，过度关注自身健康包括睡眠状况，常常陷于痛苦的体验中，加重失眠。因此，培养失眠症患者开朗豁达的性格，促其多参加户外活动，转移对自身的注意力。②针对诱发因素—消除诱因。若失眠是由某些躯体或神经精神疾病或服用药物所致，应治疗原发疾病或调整用药。随着原发疾病的好转，影响睡眠的药物停用，失眠症状也会消失。加强睡眠卫生教育，养成良好的睡眠习惯。③针对持续因素—改变非理性认知，建立适应性行为。失眠患者的病因是对睡眠存在不合理的认知模式，如不切实际的睡眠期望；对造成失眠的原因的错误看法；过分夸大失眠的后果；每晚试图控制睡眠。认知因素在情绪的产生及行为表现上具有决定作用，非理性的信念与态度正是导致睡眠恐惧、经常性失眠和心理痛苦的重要环节。因此应采用认知治疗来矫正，认知治疗目标是改变患者对睡眠的不合理认知，建立起自己能够有效应付睡眠的信心、新的、适应性的认知。用合理的思维方式代替不合理的思维方式，使情绪与行为发生成功的转变，不再受异常情绪的困扰，失眠状况随之改善。

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    建立适应性睡眠行为：采用刺激限制、睡眠限制技术等治疗来改变不合理的睡眠习惯。刺激限制是通过减少床上与睡眠无关的活动，遵循睡眠—觉醒时间表，形成新的适应性条件反射。当困倦时才上床，如果不能在15～20 min内入睡，离开床或房间，当感到困倦时，再回到卧室；每天晚上可以重复上述过程；早晨按时起床，不要惦记晚上睡了几小时。睡眠限制是必须限制患者在床上的平均时间，使其在床上的时间尽量接近所需睡眠时间，以提高睡眠效率。其次，坚持身心放松训练：常用的放松训练有渐进性肌肉放松训练、自主放松训练、生物反馈训练、想象训练等。放松训练治疗使患者能够掌握并有意识、有步骤地对体内生理活动、心理行为反应进行调控。取舒适的坐位或卧位，循着躯体从上到下的顺序，渐次对各部位的肌肉先收缩，同时深吸气和体验紧张的感觉，然后迅速完全放松，同时深呼气和体验放松的感觉，每次反复练习， 可降低患者的焦虑水平，使睡眠得到改善。其外还有如漂浮疗法可消除紧张，深度放松、催眠，减轻疼痛，增强右半脑功能，提高学习和创造力。

    针对不同的失眠病因也可施行较为具体的行为活动。如脑卒中的患者为预防疼痛尽早地进行各种主动、被动的功能活动，防止运动不足引起关节挛缩，同时要保持正确的运动模式，防止牵拉过度。手术后因疼痛引发的失眠，可适当定时给止痛药物，同时采用放松疗法，转移患者的注意力，逐渐使其进入睡眠。若恶心、呕吐、腹胀等是因术后麻醉引起，一方面给患者或家属说明情况，安慰患者不要紧张，必要时给用止吐药或补液为患者睡眠创造良好的条件。乳腺癌术后患侧肢体麻木、肿胀，及时观察患肢的血运情况，抬高患肢300并进行适度向心性按摩；在患者允许的前提下尽量让患者取得舒适的体位，促进睡眠。对吸嗜毒品的脱毒后的身体不适、焦虑、失眠、疲劳等稽延性截断症状，要减轻症状和降低复吸率，规范自愿戒毒住院最低时限，同时对脱毒后的吸毒者在较长时间内给予必要、及时的对症治疗。对于老年性用药依从性不规范的患者，严格执行药疗原则，应注意准确掌握用药的时间和药量，防止老年患者记忆力差，视力欠佳而错服和重复服药；有自杀倾向的患者，不要患者掌握过多的安眠药，以免服安眠药自杀的事故。对于心理性失眠的患者，使用安慰剂是暗示治疗的一种方法，使用大小、形状、颜色与常用的苯二氮艹卓类安眠药相似的维生素类药 ,替代安眠药，以达到暗示治疗的效果，可以改变反复多次要求服用安眠药的习惯，减少安眠药的服量及带来的副作用。

2.4 环境舒适能改善人的睡眠

   生活和居住环境对失眠的患者更显得重要。其一布置好卧室，营造一个安全、安静、令人放松的睡眠环境。其次就医环境很重要，可以直接影响到患者的睡眠。医院环境美化、绿化、净化，同时加强病房管理制度，病房温度、湿度、光线适宜，为患者营造一个安逸、清洁、舒适的就医环境。再有营造一个良好的医患关系。医护人员对患者的医疗操作和医疗护理，应细心、耐心、温心，其操作过程要规范、适体，以求得患者的信任和放心，必能消除患者的顾虑和担心，有利于患者疾病的调养和恢复。

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