北京协和医院-妇科-主任医师 孙晓光

     诊室回放：一位年轻女患者来诊，带着一脸愁容。仔细问之，原来两个月前，她的阴道镜下活检病理显示为CIN2/3 。 当地医生和她自己均有顾虑，担心还没有怀孕过，怕切除的范围太大，影响以后怀孕。 结果医生给她做了一次小范围LEEP，术后病理显示CIN3，切缘未净。患者特地从外地赶来， 询问下一步的治疗，询问再次治疗会否影响她今后的妊娠？

     建议：CIN3 是宫颈癌前病变的高级病变阶段，很少能够自然消退，根据美国阴道镜和病理协会（ASCCP，The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology） 的指南意见，如果患者被清楚地诊断为CIN3， 无论年龄或者是否有妊娠的要求， 均应该进行切除性或破坏性治疗（孕妇或少年除外）。而对于复发的、宫颈管出现的、阴道镜不满意的CIN2/3， 或者不能够分级的CIN， 特别建议用诊断性切除的方法来治疗。 那么切除的范围应该多大呢？ 根据文献和我们的经验， CIN 3 应当以切净病变为要点。 通常手术中以碘为标记明确病变边缘， 在其外0.5cm作为外切缘做锥形切除，深度应当为2--2.5cm。锥切的方法可以是电刀、激光、冷刀锥切等。

     那么有怀孕要求者是否应当缩小范围呢？ 答案是否定的。有怀孕要求者，应当在尽量保持宫颈正常生理功能的基础上，争取一次切净CIN3 病变，避免再做二次切除。一般情况下， 由于宫颈的部分切除，锥切手术后将来发生早产的几率为15%。

     回到我们刚才说的那位患者，她已经明确诊断为CIN3， 由于切除的范围不够， 导致切缘未净（没有切除干净）。 建议进一步明确切缘的病变级别（复阅病理切片）；  等待3-4个月，宫颈愈合之后， 复查TCT重新评估，特别注意宫颈管的取材。结合病理切片和TCT的结果决定是否行二次锥切术。

孙晓光　２０１５-10-３　于北京

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