温杂兼举 全科大家

京城四大名医之中，孔伯华尤以擅治温热病闻名。他不但继承了温病学派的经验，还对温病的产生、传变、治疗形成了自己独特的认识，为我国中医温病学说的发展作出了巨大的贡献，是名副其实的温病大家。

虽然温病大都是由外感温热淫邪引起，但是孔伯华在《论外感温热病因》中提出：“夫外感温热病者，必先赖于体内之郁热伏气而后感之于天地疠气淫邪而成……是以内因之郁热伏气乃外感温热病发病之本也。”可见，人们平时不知养护，形成了阴虚内热之体或伴有湿热内伏，才是温病发生的根本原因。

与传统温病强调温邪的认识不同，孔伯华认为除了温邪，现代人也易感受湿邪，并常常湿热合邪，共同侵犯人体。他总结自己多年的临床经验，撰写了《湿热何其多》一文，指出：“病人中湿邪兼热致病者，十常八九，此非所谓温病中之湿热证，乃湿热合邪所致之其他疾病也。”湿热二邪皆可害人，二邪同时侵犯人体，对人造成的伤害尤其严重。“湿之与热，一为阴邪，一为阳邪，二者相合，形成湿热而胶滞，黏腻淹留，稽滞不去，蕴热缠绵，因而造成病情反复，历程延长，变化多端，于湿温一病，最为明显。湿热合邪，伤人甚广……治依两邪而立法，‘热者清之，湿者化之’，倘只顾治湿，则湿去津伤，内热愈炽；若只顾治热，养阴则更助湿浊，黏着而不去，既须两相并举，义分孰重孰轻，随证变通，不可一执。”

  湿热对于人体的侵犯，既有从外侵入的，又有人体内产生的。遇有气候炎热、潮湿之时，特别是夏秋季节，湿热最容易合邪，侵犯人体，如果此时饮食不当，或淋雨，或久居于潮湿地带，再加上酷暑炙烤，人就容易被湿热所侵。而一年四季，湿邪会以雨、雾、雪、霜等不同的形式存在，随时都可能致病。而湿热内生，则多是由于人们生活不够节制，如食用生冷食物伤了脾胃，更兼贪图酒趣，嗜好茶茗，进食时贪多求快，这些都有可能造成湿邪内生，再一遇热，就变成了湿热合邪。

但温病之中，并非每例皆有湿，即使有湿，其中也有兼温和湿温的区别。孔伯华在《温病与湿温》一文中对于二者的症状表现作了细致的描述，认为病为兼湿，除了具有温病的一般表现外，病人兼有肌体倦怠、身肢烦痛、胸脘痞闷、不思饮食、恶心呕吐，有时还会有腹胀、大便溏或泻利等表现。而湿温，乃湿之重浊阴邪与温病之热邪交并，湿热合邪之杂气相感，是最为棘手的一类。本病多发生于夏秋之间，初起先有恶寒，头身重痛，胸痞苔白；病人气分，则病人发热多汗，或者午后体温增高。而湿温又常有湿重于热与热重于湿的区别，表现亦有不同。湿重于热者，病人高热不退，多汗，但是热不除，肢体倦怠，口渴但不思饮或想喝热水，身体沉重，视力模糊，胸痞泛恶，口中黏腻，大便溏薄，苔白腻而滑，脉襦细而缓；热重于湿者，则病人壮热不退，口渴多汗，脘腹痞满，烦闷呕逆，溺赤便秘，舌苔腻黄，脉息濡数或洪大而长。由此可见，孔伯华对于辩证的重视与精微，确有独到之处。

对于温病的传变，孔伯华总结临床所见，认为许多温病不完全按照前人总结的新感温病的发病规律由表及里、由浅入深，依卫、气、营、血或循上、中、下三焦顺序依次传变或逆传心包，而是起病急骤，往往并不显示或一越而过卫分阶段，很快出现壮热、神昏、斑疹、衄血、惊厥等一系列里热炽盛甚至热入营血的表现。

于是，他在《论温热病之传变》中提出：“叶氏所指营卫气血，乃是说明外感温病轻重时期之不同，病势深浅之不同，其意并非病邪真入营、入卫、入气、入血也，要在示人以辨明表、里、浅、深及治疗缓、急、先、后之门径耳。”吴鞠通的三焦论治，“其所指之上焦温病、中焦温病、下焦温病者，亦不过是说明温病之轻重深浅而已，非病邪果真严格据于上焦、中焦、下焦也”。而病情变化多端，时有出人意料的发展，因此，孔伯华告诫从医者，辨证之时，必须“灵活着眼，参机应变，勿拘执耳”。

在《论外感温热病因》一文中，基于对“郁热伏气”的认识，孔伯华在温病的论治上提出了“郁热伏气轻”、“郁热伏气盛”和“邪为湿固”三类证治方法。“郁热伏气轻者，则温邪上受，首先犯肺，此时病邪在表，投以辛凉解表之轻剂即可迎刃而解。若郁热伏气盛，或初感解之未当，及误治误补使邪内陷者，即可逆传心包，此时病已入里，投以辛凉祛邪之重剂即可效如桴鼓。若邪为湿固，热深厥亦深者，临床中反见阴象，此热极似寒之假寒者，倘辨证不清，误用热药，必使立毙。然则只设凉化寒凝之品，不唯温热不得解，反使邪愈加闭固，轻者废，重则不治，此时必施以辛凉清热、渗化湿邪之法，佐以芳香辛散之味，以攘开其湿邪外围，不使湿热相搏而直捣其巢穴，则固邪易解，热退厥除，病克瘥。”

孔伯华对四时伏邪温病的治疗，用药考究。温邪初袭者，常以桑叶、薄荷、地骨皮、金银花、鲜芦根等辛凉解表，其中薄荷配伍地骨皮退热之效甚佳，辛散同时又兼益阴退热，且无敛邪之患；在辛凉解表的同时，尤重清热，往往在温病初期即投生石膏、黄芩、栀子、川连、龙胆草、莲子心、生知柏、紫雪丹等重剂清涤里热之药。感受暑湿者，以滑石、通草、西瓜翠衣以淡渗；藿香、佩兰、荷叶以芳透；兼有痰热者，佐竹茹、瓜萎以清化；无汗恶寒身痛者，加苏叶辛温散表，甚者佐苏合香丸以辛通芳开。阳明腑实者，加酒军、玄明粉以通腑泄热。热伤阴液者，常配伍鲜生地、鲜石斛护卫肾阴胃液。热邪人于阴分，日晡潮热者，主以青蒿、生鳖甲、地骨皮以滋阴透热。若见发颐、喉咙肿痛、大头瘟者，常用板蓝根、大青叶、蒲公英、白僵蚕等解毒化痰散结之品，其中发颐、喉咙肿痛者，必用六神丸，大头瘟者，必用梅花点舌丹，皆取其解毒消肿止痛之功。一见壮热神昏谵语者，即投安宫牛黄丸或局方至宝丹配以鲜几节菖蒲根、川郁金、辛夷花、白僵蚕、人中黄等清心开窍，涤热透邪，谨防热极动风，劫阴耗液而致痉厥闭脱之变；闭甚者加蟅虫、山甲以活血通窍醒神。

重剂清热是孔伯华治疗温病的特点，他据于现代温病传变迅速，对生石膏、龙胆草、莲子心、栀子、紫雪丹等清热重剂，往往在温病初期即开始应用，人多畏其有引邪深入之患，其实不然。他在应用清里之药时，必配合辛凉解表之药如薄荷、桑叶、僵蚕等，又常伍以芳香开窍之品，如鲜九节菖蒲、辛夷、苏合香丸、安宫牛黄丸等，里清外透，使火热之气豁然而去，病愈甚速，此非有胆识者不敢用也。

孔伯华论治温病，既重清除体内伏邪，同时，也不忽视外感的“疠气淫邪”，视两者轻重灵活组方，内外兼顾，因此治效奇佳。

孔伯华虽是温病大家，孔门也被称为辛凉派，但他对于今人多“郁热伏气”体质倾向的认识是具有普遍性的。他认为，在具有“郁热伏气”的前提下，外感则为温病，内伤则为杂病，因此将治愈温病的手段推广到内科杂症上也取得了非常好的效果。

他治疗杂病的理论与治疗温病的理论一脉相承，多从中、下两焦人手，阴虚肝旺者滋潜柔肝，化热者洽以清透，脾湿盛者淡渗芳化。当然，临床辨证，对于纯为阳虚、阴寒，没有湿气者又当别论，当温者还需温。

对于妇科病的论治，孔伯华认为，女子以肝为本，肝肾同源；又冲为血海，任主胞胎，皆以肝肾阴血为本。妇科病也多见阴虚肝旺及血分湿热，而为气血不调之症。对于肝肾阴虚者，首选介类咸寒清滋摄化；肝气不舒，佐以疏肝理气之品；确有血虚，方加归芍，又必以土炒；妇人之病，血分湿热者甚多，故宜用渗利化瘀之品。

良好的临床效果证明，孔伯华治疗内科杂症的思路也是正确的。而他所留下的医案中，既有内科温病，又有杂症，在外科、妇科、儿科上也颇多建树，确实是一位精通内科的大家。

无论治何病，孔伯华最为强调的仍是辨证对之。如人常说“胎前宜凉，产后宜热”，他则认为确属热，当清之，确属虚，当补之，有是证，用是药，不可胶柱鼓瑟。虽然他认为现代多温热病，但如确诊为寒证，则麻黄、附子等辛温药也从不排斥。

曾有人对在中药中使用金箔提出质疑，认为其有毒。1952年，孔伯华发表文章，以自身经验详细论述了金箔在中药中的重要作用，从正面回答了质疑，以正视听。

无论从孔伯华对于精确辨证的强调，还是针对病情不同采取不同的治疗方针，抑或是他讲究用药的精当大胆，都能看到他一直秉持的“知时变而不庸”、一切从临床出发、实事求是的精神。

他常教育弟子说：“古今时代不同，人的体质不同，所受病邪亦有所不同。临证施治切忌主观，必须灵活，仲景之立法垂训，乃法外有方，方外有法；金元四大家各成一派，乃羽翼仲景；后世叶天士、王孟英、吴鞠通亦羽翼仲景也。要知唯在用之当与不当耳。”他极力反对妄用成方，在《时斋医话》中云：“若但知以执某方治某病，不论因时、因地、因人，不审何脉、何困、何证，是冀病以就方，非处方以病。”

中医经过几千年的积累，其精神自然蕴于前人的经验之中，但时至今日再来审视，前人的经验，有其普遍性的一面，亦有其局限的地方。可以说，能够认识到这一点，并能够将自己所学灵活结合到现实之中，是孔伯华能成为一代名医的基础。而在他风格独树一帜的医学体系中，也处处体现着一种“变”与“不变”的巧妙结合，可见其食古贵乎能化、裁制贵乎因时的可贵精神。

也由此，孔伯华治病，常因时制宜，有神来之笔。如黄宗英在《卖艺人家·黄宗英卷》中曾经记载过这样一件往事：她小时候长得极丑——斜白眼，翘黄毛，黑炭条。她在北京西城京师第一蒙养园接受启蒙的时候，淘气淘斜了一只眼睛，家人带她到孔伯华那里看病，孔伯华就给了方子，让她每日贴一薄牛肉片在鬓角一侧。就这样到了小学毕业时，黄宗英的眼球渐渐正过来了，日后终成一代演艺名家。