在麻醉诱导过程中，给予肌松药进行面罩通气，既可帮助麻醉医生判断是否存在面罩通气困难，也能预防低氧血症。曾有观点认为，为防止面罩通气困难患者的自主呼吸恢复困难，应采用浅麻醉诱导。但是，浅麻醉本身就会使面罩通气困难风险加大，而使用肌松药后，面罩通气有效率大幅增加。

因此，在给予肌松药前，应该明确下面一些问题，在脑海里想想对策：

第一，面罩通气困难（包含面罩不可能通气的情况）的原因是什么？发生率多高？是否可提前预见？面罩通气困难是指使用面罩无法进行气体交换，发生率一般在0.15%-1.4%。

预计面罩通气困难指标有：BMI>30kg/m2、络腮胡、Mallampati 3-4级、57岁以上、小下颌、鼾症、男性及颈部畸形（因受过放射引起）。需要注意的是，上述影响因素只能说明面罩通气时可能存在问题，并不能预计面罩通气困难。

第二，诱导后面罩通气困难的原因何在？原因可能在于：1、面罩与面部密闭性不好；2、鼻-咽-喉径路气道未打开，而仅归咎于面罩原因；3、麻醉性镇痛药与肌松药使气管肌肉松弛，引起气道狭窄塌陷；4、麻醉诱导后，上气道应激反射增加，如胸壁僵硬等。

前段时间，还有朋友询问面罩通气时，最大压力应该是多少？我想了想，他其实关心的是饱胃患者在麻醉诱导时，若需要面罩通气，我们应该怎么做？

最近，在Anesthesiology上有一篇研究，就对面罩通气的适宜压力进行了研究。我们知道，不合理的面罩通气可能使充气，导致胃内压增加，增加反流误吸风险。研究者Bouvet等通过使用超声监测胃内气体的方法，发现面罩通气的压力最好不超过15cmH2O。这可能为临床麻醉时反流误吸高危患者的诱导提供一些帮助。

值得注意的是，反流相关因素包括胃容量、食管上段与下段内压力、肠道内压力。我们知道，食管是由上段括约肌和下段括约肌形成的单向管道。上括约肌压力减去气道压，约等于胃内压；下括约肌压力减去胃内压，约等于反流压。

de Leon等研究发现，下括约肌屏障功能在全麻状态下明显受限。而且下括约肌屏障压力的个体差异较大，有些患者在全麻状态下的下括约肌压力接近为零，说明即使较小的胃内压也会引起反流。肥胖患者的下括约肌更易松弛，反流风险增加。在麻醉诱导过程中，肌松药可使上括约肌压力降低到15cmH2O以下。

那么，到底应如何处理饱胃的肥胖患者？首先，事先放置的胃管破坏了上段括约肌与下段括约肌的解剖结构，增加下段括约肌短暂松弛的几率，破坏上呼吸道的保护性反射。不过，放置胃管是否增加误吸的风险，目前尚不明确。

其次，为防止面罩通气过程中气道压高于上括约肌压力，推荐麻醉诱导过程中使用压力控制模式行面罩通气。第三，要注意同一型号的面罩并不适用于所有的患者，应采用必要的方法和设备使面罩内压力低于上括约肌屏障压力。

参考文献：Anaesthesia.2014 doi: 10.1111/anae.12792.；Anaesthesia 2008; 63:113–5.；Anesthesiology.?2014,120（2）：263-5.；Anesthesiology 2014; 120:326–34；Anesth Analg 2010; 111:149–53

（作者/薄三郎 胡宝吉）

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