加载中…麻醉论之十
(2013-09-30 18:33:26)
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麻醉氧气肺复张peep机械通气 |
分类： 麻醉笔记 |
[氧气与麻醉]先说段有趣的历史。近读2013欧洲麻醉年会摘要，看到开幕式为Sir
Robert
Macintosh演讲。众所周知，各式学术会议的开幕演讲总是最有分量的，也多为纪念某位学界先驱或前辈而设。这位爵士何许人也？原来，他是牛津大学教授，生于1897年，卒于1989年。其一生贡献卓著，最显然的一条便是Macintosh喉镜，这是他在1943年做的工作。
再说今年开幕演讲的专家，是瑞典乌普萨拉大学医院的Goran
Hedenstierna教授（H教授），题目是《麻醉与氧》，副标题是“给氧对患者有害吗？”很显然，H教授是研究麻醉过程中给氧方式与浓度对患者的影响。稍加检索惊人发现，这位前辈在近20年间一直研究这个问题，通过大鼠、犬、猪和人，通过不同通气模式进行研究。而数十篇论文几乎都发表在Acta
Anaesthesiol Scand（《斯堪的纳维亚麻醉杂志》）。
斯堪的纳维亚半岛主要是瑞典与挪威两国，而作者长年专注于本土杂志发表，很有意思。而他在此次欧洲麻醉年会的演讲，主要来源于2012年发表于该期刊的一篇综述，题为Oxygen
and anesthesia: what lung do we deliver to the post-operative
ward?【Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Jul;56(6):675-85.】
[氧气与麻醉]不言而喻，机械通气时氧浓度高低，会影响功能残气量（FRC）、肺顺应性和气道阻力。一般的，吸入浓度越高，FRC降幅越大，顺应性降低，气道阻力升高，导致小气道直径变小，引起肺不张（或称
肺塌陷,
atelectasis）。肺不张作为一个经典话题，科室的N教授、神仙曾有过精彩汇报，惹得大家纷纷意识到，饶若患者苏醒期氧饱和度不佳、呼吸不好，一定要想到此问题。冰冻三尺，非一日之寒。肺不张的形成，也是多重因素所致，氧气浓度正是其中之一。
今儿先说麻醉预充氧，也就是给氧去氮的过程。最新的美国ASA困难气道管理指南里，强调诱导插管前紧密面罩给氧，在处理困难气道全程中都应千方百计给氧。而在日常工作里，给氧去氮的确十足重要，“氧流量大于6L/min，尽可能密闭风面罩吸氧，平静呼吸时间超过3min或连续做4次以上的深呼吸”。但是，给氧浓度高低与肺不张面积显著相关。在1995年Lancet的一篇研究里，研究者发现若予100%氧气3min，10%肺组织出现不张；改为80%时，不张面积降为2%；若改为30%，则不会出现肺不张。
在一个标准给氧去氮过程里，对非肥胖、无心肺疾患、非吸烟患者而言，氧浓度从100%降为80%意味着患者可耐受的呼吸时间从7min降为5min。减少的2min是否可被麻醉医师接受，抑或是否影响麻醉诱导插管，值得进一步商榷。此外，麻醉维持过程中，通气方式的不当会抵消麻醉诱导前较低氧气浓度预充氧的有益价值。
因此，按照Goran
Hedenstierna教授的观点，对相对健康、无肥胖且预计无困难气道患者，预充80%氧气即可；对其他患者，麻醉诱导时依然选择100%预充氧，间断予肺复张手法，或者麻醉维持期予连续气道正压通气和（或）呼气末正压(PEEP)通气。【Lancet
1995;345:1387-91】
[氧气与麻醉]手痒，还是决定补充完整。前两天，向一位曾在美国接受麻醉住院培训的医生问起是否做肺复张时，她说：当然肯定要做的，手术中每隔一会就做一次，维持气道压为30cm
H2O，维持30s即可。美国人胖子那么多对吧！我老师说，做肺不张的时候，你会感受到肺泡蓬蓬张开的。她自然不信，但脑子里可以想象这样的手法，将一个个萎陷肺泡逐次打开的美好画面。肺复张手法（Recruitment
maneuver)可降低肺不张的发生，这点勿庸置疑。
不过，真正坚持在做并对此十分注重的麻醉医师的比例，并不见得高。通俗点说，肺复张约等于上级医生嘴里的“鼓鼓肺”。到底怎么鼓，才科学有效呢？先说说没效的鼓肺方法吧。比如维持气道压为20cm
H2O，持续15s；将气道压调至30cm H2O也被认为是无效的。2009年，Reinius
H等在Anesthesiology发表研究，通过CT的方法，评价肺复张手法对病态肥胖患者肺不张的干预作用。结果发现，对BMI正常患者，气道压至少维持于40cmH2O方可促进肺复张，对病态肥胖患者而言，这一压力应更高才可。而新近一项发表于NEJM的研究，所使用的肺复张手法则是维持气道压为40cmH2O，保持30s；麻醉通气期间，每隔30min进行一次肺复张（依稀记得是这个数据，待确认）。
值得提醒的是，肺复张所带来的有益作用，往往被后续的纯氧通气所替代。这将导致肺不张再次发生并加重。因此，肺不张的防治，必须多管齐下，既要调整氧浓度，也应设定PEEP，联合肺复张手法。按照Goran
Hedenstierna教授的观点，体重相对正常、无明确肺脏疾患患者肺复张手法可保持气道压为40cmH2O
保持10s，对肥胖及腹部疾患的患者，应提高气道压，复张时机为每半小时一次，或通气期间设定相对较高PEEP（7-10
cmH2O）【Anesthesiology 2009; 111: 979–87】
（重要提示：本内容仅供专业人士阅读，仅做学术交流探讨）
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