前言：这是一个全新的项目，也是一个实验。简言之，本人在工作日会每天发布一条微信，内容皆与麻醉相关。有的内容来自于临床实践与问题，有的条目则是阅读文献总结而来。做这样的事情，纯粹是死磕自己。是否能对各位麻醉同道产生愉悦价值，却倒未必。做这样的事情，最难的不在于查读文献，而是能否坚持。我的博客曾经荒废过，曾经最成功的连续项目是“美国周记”系列。现在，“麻醉论”系列开张，能坚持多久，且走且瞧。死磕自己，锻炼耐性。

本周的麻醉论系列，我们关注的话题是术中低血压事件。下一周的话题，我希望宽泛一些，多结合每日的临床麻醉实践或文献阅读。

[术中低血压]在不少麻醉医生眼里，术中低血压已“见怪不怪”，十分普遍。每位麻醉医师对低血压的承受水平不同，这又因手术种类、患者一般情况而有区别。因此，当外科医生看见监护上的无创血压为85/55mmHg时，他可能觉得偏低时，麻醉医生可能觉得血压还可以。换言之，术中低血压因判断标准不同，其发生率有较大区别。2009年，Bijker等观察了1705例接受非心脏手术的患者，结果发现64%的患者出现术中低血压（收缩压<90mmHg）事件，超过93%的患者术中至少出现一次收缩压与平均动脉压下降超过基础水平的20%。上述低血压事件与术后一年死亡率（5.2%）无显著相关性。不过，如果患者出现收缩压与平均动脉压下降超过基础水平的40%，患者术后一年死亡率风险有增高趋势。这项阴性结果的研究，很可能是因为术后一年死亡率较低的关系，所以无法得出术中低血压不利于患者预后的结论。2005年，Monk的研究则认为，术中收缩压<80mmHg持续时间每增加1min，患者术后一年死亡率风险则增高3.6%。目前，不少医院麻醉记录单采用电子化记录与输出，这为研究术中低血压与预后的研究提供了便利。【Anesthesiology 2009;111:1217-26；Anesth Analg 2005;100:4-10】

[术中低血压的最新研究]上条关于术中低血压的讨论发出后，北京的薛富善教授评论：“小薄，Anesthesiology关于该问题又有新问题在线发表了。”本人当即石化，随后释然——薛教授爱学习是出了名的，而且是低调的学习。我当即检索文献，果不其然，在7月3日的该期刊在线发表一项研究，并配发述评。来自美国克利夫兰医学中心的研究者，检索了该中心33330例非心脏手术的围术期数据资料（PS，看到研究者如此钟爱数字3，我很高兴）。他们要探讨的问题是，术中低血压事件与术后急性肾损伤（AKI）的关系。对于低血压，作者的定义是平均动脉压（MAP）<55mmHg。结果发现，在上述患者中，共发生2478例AKI（7.4%）、770例心肌损伤（2.3%）。与从未出现低血压的患者相比，MAP<55mmHg的患者持续时间在1-5、6-10、11-20、>20min时，AKI发生风险增高18%、19%、32%、51%，心肌损伤发生风险增高30%、47%、79%、82%。也就是说，即便术中低血压持续时间仅有1-5min，AKI与心肌损伤风险便大幅升高。由于这是一项回顾性分析，研究者认为应开展随机对照研究以明确：维持术中MAP>55mmHg是否可降低AKI与心肌损伤的发生率。配发的评论，似乎对该研究“不太感冒”。这篇评论认为，低血压的确会影响诸多重要脏器灌注，但在具体分析每个器官是否发生低灌注损伤时，应予以综合考虑，而非单纯分析平均MAP偏低这一单一因素。比如说，MAP对维持脑灌注很重要、舒张压与心输出量对心肌灌注很关键、MAP与心输出量对肾灌注很有关系。换言之，对MAP可能降低的患者，到底是给予血管收缩药物提升血压，还是容量灌注、强心治疗，可能需要更多的考虑。anyway，关于该研究的介绍，就到这里。更多内容，请下载该文献 【研究下载：http://t.cn/zQoUqTm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23835589】

[术中血压的影响因素] 我们还是需要复习大学生理课程的内容，也就是压力 (BP) = 流量 (CO) Χ阻力 (SVR)。CO = HR Χ SV, BP = HR Χ SV Χ SVR。因此，凡是影响HR、SV、SVR的因素都将影响血压，下面我直接照搬文献图表。你们慢慢瞧吧！

http://s12/middle/58cc75934e3a4fd8e21fb&690

围术期低血压的处理流程：

http://s13/middle/58cc75934e3a4fe1d961c&690

【http://www.annals.in/article.asp?issn=0971-9784;year=2011;volume=14;issue=2;spage=127;epage=132;aulast=Singh】

[喉罩无法通气]今天为一全麻患者放置喉罩，放置顺利，在位、通气畅，气道压不高。但手术开始20min后麻醉机突然报警，气道压升至40cmH₂O ，患者血压心率稳定，患者头部无移位。住院医师立即予手控呼吸，予米库氯胺10mg静推，同时查看LMA是否漏气。手控阻力可，但无呼气末CO₂波形，听诊双肺呼吸音不明显。反复调整、重新置入LMA仍未改善通气，SPO₂一直为100%，触诊胃区无明显膨隆。经鼻吸引口咽腔，吸出大约20ml分泌物后，通气仍无改善。此时（距气道压升高约4min），拔除LMA，予以面加压通气，通气无困难，复见呼气末CO₂波形，予气管插管并放置胃管，此后气道压恢复正常，双肺听诊满意，胃管内回抽出大约50ml清亮液体。患者为何突然LMA通气困难？请大家指点！

[喉罩无法通气]补充昨日病例。患者，女，16岁，行左肱骨内固定取出，SLIPA 47#喉罩。大家给予许多意见。@芋头外公 教授及很多老师都建议，使用纤支镜看看上呼吸道情况。@广州马武华 教授的分析：我感觉可以从两方面考虑：1 先考虑是会厌掉入挡住通气口。因此阻力大，但手控可，CO₂出不来，进气可以。这种情况我们见过，碰到这种情况我们通常用可视电子镜看一下，有助于判断准确的原因。2 是喉罩的位置发生了变化，压迫，牵拉等均有可能导致位置变化。其他像支气管痉挛和喉痉挛不像。供参考。下次类似问题最好是用视频电子镜看，一目了然。湖南湘雅 @Elise王 教授：确有部分病人因咽喉结构用LMA通气不理想，会厌过长，声门位置低可能都造成影响。不必苛求，及时更换气管导管是对的。上海中山 @super1981 老师：既然胃里无气，又无呼末，那就是气跑了，不知能否听到，有压力传导肯定就有呼末。这种情况应该不多见，而且最后的处理也合理，怪异的病例，正确的处理。

中山市中医院的一位麻醉医生认为：我院支气管镜检查均在喉罩下进行，得出了一些经验。1会厌盖住声门都能有正常的呼末波型且通气正常，要不是下镜看是觉察不出来2没有呼末波型且气道压高的，下镜看位置很好，声门关闭，处理是手控加大潮气量，加深麻醉，当出现小口时支气管镜从小口进入，而后就能出现波型了。3喉罩置入时只要有落空感就停放并打气，打气时无需按压喉罩以固定，位置就放得很好，如果是没有阻力才停放很有可能过深。4过深时也是看起来一切正常，但下镜看却一目了然。当然以上几点只是经验。按照该病例摸述，很像我所说的第二点，声门关闭，气道压高，但仍能从缝隙中通气。当初我想多是痉挛，但本病例用了肌松药，这真的不好解释。 （2014.03.03）

[超声引导锁骨上臂丛阻滞]科室终于引进了超声设备，可以学习“可视化”条件下进行神经阻滞了。手上没有现成的图书参考，只得求助网络。在http://www.usra.ca这个超声引导区域麻醉网站上，找到很好的学习资料。视频学习请参考：http://www.usra.ca/supmovie1.php。详细图片长微博请参见：http://t.cn/zQCpzND PS，再送你们一张大图。

http://s12/middle/58cc759307d2a1976ed5b&690

（重要提示：本内容仅供专业人士阅读，仅做学术交流探讨）

麻醉论之一：硬膜外血肿

麻醉论之二：围术期心肌梗死