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巨额保险争议案

(2014-12-02 16:55:38)
标签:

巨额保险

李堂民

张仙华

分类: 人身保险

 近年来,各地出现了多起多份巨额保险死亡案,保险金额合计达千万,引起较大争议。此类案件,争议有以下几点,直接决定保险公司是否理赔:

一、是否自杀。

自杀貌似是此类案件的最大争议,其实不然。根据保险法第四十四条规定“以被保险人死亡为给付保险金条件的合同,自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内,被保险人自杀的,保险人不承担给付保险金的责任,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的,应当按照合同约定退还保险单的现金价值。”法律规定很明确,自杀的的两年内不赔只返本金,两年外的赔。但是目前公安机关处理死亡案件除非在证据明显的情况下才会给出自杀的认定,如遗书、服用药物等,而像坠崖、溺亡等情况,公安机关一般不会给出明确结论,最多排除他杀,是自杀还是意外死亡不会明确。没有公安机关的明确定性,即使保险公司做再多的外围调查,如财务、健康调查,都不是直接证据,拒赔难度很大。

 

二、未如实告知其他公司投保情况。

投保人未如实告知在其他公司投保情况是保险公司另外一个拒赔的理由。如媒体报道山东李棠民案,四家保险公司联合拒赔的理由是未如实告知真实财务情况和未如实告知在同业保险公司投保情况。根据保险法第十六条“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”

由于如实告知在我国采取的是询问告知式,即保险公司询问的投保人才有义务告知,没有询问的无需告知。因此,部分保险公司在投保单上未进行询问其他公司投保情况的,就谈不上投保人没有如实告知。而争议最大的就是保险人询问了投保人其他公司投保情况,投保人隐瞒了这一情况(第一家投保公司除外),没有如实告知,应该如何处理?这又引出了以下三个问题:1、告知其他公司投保情况是否具有正当性?2、未如实告知其他公司投保情况是否影响保险公司承保?3、未如实告知其他保险公司投保情况是否影响保险事故发生?

首先来看国内法院的个判例,沪一中民六(商)终字第199号(中保协案例选三),投保人隐瞒住院津贴在其他公司投保,法院认为两家公司的津贴超过投保人收入,足以影响保险公司是否承保,保险公司可解除附加险。

与之类似的 (2009)沪一中民三(商)终字第76号,法院以涉案险种为定额型医疗保险,对于定额型医疗保险,无论被保险人是否已从其他途径获得医疗费用补偿,保险人均应按照责任条款的约定给付保险金,定额保险不适用补偿原则,不足以影响健康保险公司的承保决定和费率确定,判决支持原告诉请。

(2006)沪一中民一(民)终字第3857号张仙华投保几份人身意外险,致残后保险拒赔,法院以投保人因过失未履行如实告知义务,但未如实告知事项对保险事故的发生无严重影响的,保险公司仍应承担支付保险金的保险责任。

以上个案例尽管判决不一,也不是死亡事故,但法院裁判的依据是标的是否适用补偿原则,误工适用,而定额医疗型保险不适用。比较类似于财产保险的重复保险,但生命无价,人身保险并不适用。我国保险法第五十六条规定“重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。”但该章节在财产保险章。而台湾保险中重复保险称为复保险,台湾保险法第36条规定“复保险,除另有约定外,要保人应将他保险人之名称及保险金通知各保险人”台湾保险界也存在类似案件的争议,黄姓台商多家公司投保后导致重残,1989年开始诉讼,6年后法院判决保险公司赔付8000万台币。1993年司法院公布了大法官第576号解释,认为人身保险不受36条约束,实质上承认了人身险投保人并无告知其他公司投保的义务。

根据以上分析,第一、笔者认为告知其他公司投保情况不具有正当性,问题的本质是人身险是否适用重复保险,目前主流观点是不适用,因此缺乏法律依据。第二、对于是否影响承保,这方面举证责任在保险公司,保险公司也很容易用行业的核保规则来举证,当然需要以第一点成立为前提。第三、与保险事故的关系很难证明有直接的因果关系。

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