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Gabbard

在考量选择偏重表达性还是支持性的心理治疗之前，治疗师要知道，即使是在最好的状况下，也无法百分之百地准确预测出病人会适用于哪一种心理治疗。某些文献指出，较健康的病人对心理治疗的反应，常常比病得较重的病人要来得好（亦即所谓的“富者愈富”）。在一项针对哪些病人会受益于心理治疗的研究中，发现到一开始的正向关系，以及所给予的诠释是否贴近居于核心关键地位的冲突性关系主题，都是良好治疗效果的预测因子。根据实证研究，在最开始一、两次会谈中治疗联盟的强度，可能是最终治疗成效最佳的预测因子。然而，这项指标深受病人和治疗师是否彼此契合的影响，但这种契合的程度几乎是不可能予以量化的。康卓维兹在一项分析22个病人的研究中，认为即使运用精细的心理测验，也无法准确地预测出病人是否适合精神分析。纵使有上述的问题，仍可整理出一些病人的特质，这些特质有助于临床工作者判断病人适合表达性或是支持性的治疗。

表达性心理治疗的适应症

高度表达性的治疗，例如精神分析，适用于：一、病人有强烈的动机想了解自己；二、强烈的痛苦，其影响生活的程度大到让病人有动力去承受治疗的严苛挑战；三、除了退行和放弃去意图控制自己的感受和想法之外，还要有马上回复自控和反省该退行反应（因保护自我免于冲突而退行）的能力；四、挫折耐受力；五、产生洞见的能力，或是心理悟性；六、现实感完整；七、具备有意义且持久的客体关系；八、还算不错的冲动控制力；九、能够保住一项工作的能力。运用隐喻和类比来思考的能力，也就是能够将一组事件类推到另一组事件，也能够预测表达性治疗的成败。最终，在治疗最初的评估期，病人若有反思试探性诠释的能力，亦表示病人适合表达性治疗。

支持性心理治疗的适应症

支持性心理治疗有两项通用的适应症，即长期的自我强度不足或功能缺陷，以及原本健康的人在面临严重人生危机时产生了退行的情形。前者的问题包括现实感缺乏、冲动控制力差和焦虑耐受力差。脑部疾病所造成的认知功能障碍和缺乏心理悟性，也是建议治疗应该偏向支持性的指标。有严重人格疾患的病人容易有许多行动化的表现，这些人可能也需要以支持性为主的治疗。其他接受以支持性为主的治疗时效果通常会比较好的病人，还有那些客体关系严重缺损和形成治疗联盟之能力薄弱的病人。那些正遭逢严重人生危机的人，例如离婚、丧偶、丧子，与受创于天灾如洪水和飓风者，很少会适合表达性或探索性的治疗，因为此时他们的自我已被新近的创伤所席卷、压到。然而，在开始支持性治疗后，这些病人有时候也会从支持性的治疗转向表达性的治疗。

表达性治疗适应症	支持性治疗适应症
具有想要了解自己的强烈动机 明显的痛苦 具有为了保护自我免于冲突而退行的能力 具挫折耐受力 有产生洞见的能力（心理悟性） 现实感完整 具备有意义的客体关系 良好的冲动控制力 具有能够保住一份工作的能力 可以运用类推和隐喻来思考 能够反思试探性诠释	具有严重且长期的自我缺陷 面临严重的人生危机 对焦虑耐受力低   对挫折耐受力差 缺乏心理悟性 现实感不良 客体关系严重缺损 冲动控制力差 智能偏低 自我观察的能力不佳 有器质性认知功能障碍 形成治疗联盟的能力薄弱

虽然这些适应症是聚焦于表达性和支持性治疗的两个极端，大多数病人的情形事实上同时混合这两者，有些偏向表达性，有些则偏向支持性，治疗师在疗程进行时要持续地评估如何与何时采用支持性或表达性的治疗。更甚者，在一项采用自然观察的前瞻性长期追踪研究中，研究者发现，在私人执业的动力取向心理治疗中，精神诊断和症状严重度几乎不会对治疗师是否接受病人来做治疗造成影响；相反地，治疗师对病人的情绪反应和病人本身的动机，才是病人是否会接受动力取向心理治疗的决定因素。

摘自：《动力取向精神医学》

作者：（美）Glen O.Gabbard,M.D.

翻译：李宇宙 等

出版：心灵工坊出版社