腹腔镜在泌尿外科的应用（二）

 泌尿外科  李博士

二、四处出击，战果累累，英雄自古出少年。

    旗开得胜并拥有先天优势的腹腔镜抓住历史性发展机遇，四处出击，粉碎多处泌尿外科传统堡垒，终于博得了广泛的知名度。在腹腔镜、电切镜、输尿管镜和经皮肾镜等多镜联合围攻下先前占统治地位的传统开放手术，在泌尿外科领域已彻底土崩瓦解了。据统计，在所有需手术治疗的泌尿外科病例中低于10％者必须依靠开放手术，其余90％以上的病例通过微创手术的方式就可达到原先开放手术的效果。以下不过是腹腔镜攻城略地的点滴片断罢了。

    1990年Sanchez率先报道腹腔镜精索静脉结扎，主要用于原发性精索静脉曲张。Reissigl 比较分析腹腔镜精索静脉结扎术与开放手术的效果，前者的复发率明显低于后者（2％：53％），且精液质量明显改善率也高于后者（50％：28％）。这可能与腹腔镜能够较高位地结扎精索静脉，不至于有漏扎有关。

    1976年Cortesi就将腹腔镜用于体表不能触及隐睾的查找。随着操作技能的提高和器械的改进，腹腔镜不仅用于隐睾症的诊断，同时还可行发育不良的睾丸切除、睾丸下降固定术，合并有腹股沟疝的患者，还可同时做疝修补术。

    1992年Gaur利用他发明的装置成功施行了第1例后腹腔镜肾切除术。此后，后腹腔镜技术又逐渐推广到其它腹腔镜泌尿外科手术，并逐步取代了传统的经腹腔入路。目前腹腔镜在肾脏疾病的应用尤为引人注目，也最为广泛。其术式包括：肾囊肿去顶术、单纯肾切除术、根治性肾切除术、肾输尿管全切术、肾部分切除术、肾蒂淋巴管离断术、Anderson-Hynes肾盂成形术、活体亲属供肾切取术、肾下垂固定术等。

    在成人泌尿外科，采用腹腔镜对进展期的前列腺癌盆腔淋巴结清扫术，不管是以前还是现在，都是成人泌尿外科腹腔镜手术的重要部分。而Rukstalis 1992年就报道了首例睾丸肿瘤的腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术。

    自1979年Wichham首次应用腹腔镜行输尿管切开取石术以来，腹腔镜在泌尿系结石的治疗上发展得并不顺利，甚至可以说是步履艰辛。这无疑与其同时代出现但是更具微创的三大技术――体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石（URSL）和经皮肾镜碎石（PCNL）有关。斗转星移，经过近30年的不懈努力，腹腔镜在泌尿系结石的治疗领域终于争得一席之地。那就是：对不适合ESWL和输尿管镜治疗的输尿管结石，可以选择腹腔镜以代替开放手术。

    此外，对于腹膜后广泛纤维化引起输尿管压迫者，也可经后腹腔路径行全段的输尿管松解术。腹腔镜还可用于压力性尿失禁的治疗，手术可经腹腔或耻骨后腹膜外径路，术式包括耻骨上膀胱颈悬吊术、耻骨韧带尿道膀胱悬吊术等。