肾脏移植走麦城

2：移植肾脏也任性

昨日写的是主人对客人的不友好的种种作为，其实肾脏移植走麦城，不仅仅是主人的关系，有时候肾脏也会发宝气，邹城了肾脏移植的失败。

（1）     移植物抗宿主反应

中国有古语云：店大欺客，这可能是各种排斥反应的通俗说明，

肾脏对于受者来讲是他的身体内来了一个客人。但是，后面还有一句话：客大欺店。客人进了店子，大喝一声，老板，接着就开始砸店，因为这样的客人大多数身边带了一些小二。

对于移植肾脏来讲，这个肾脏就是客人，那么受者就是宿主，宿主这个词在医学界用的多，及时寄宿的主人---旅馆的老板。

当移植肾进入了受者的体内，也许在肾脏里面的一些小二---供者的免疫细胞（也叫乘客细胞，这个名字取的有点水平）感觉到了新的地方，不是那么高兴，他们就要跳出来，进行破坏活动。损坏东家的财物，最后可能也损坏自己的老大。

这种破坏活动快的在手术后10~30天发生，称为急性移植物抗宿主反应。慢性的一般是在3个月以后。

这个病变比较讨厌，所幸在肾脏移植中发生率明显低于各类排斥反应。

由于发生率不高，有些医生生疏，提供一点枯燥的医学专业描述，供医生们阅读。

急性移植物抗宿主病：

①一般发生于移植后10～30天。必须有:发热、食欲不振、腹泻、腹痛、呕吐和肝脏受损。

②皮肤损害:最初为轻微的弥漫性红色斑疹或丘疹,有痒感。多见躯干,逐渐发至面部和四肢。若病情得不到控制,可演变为麻疹样或猩红热样损害。甚至剥脱性皮炎或中毒性大疱表皮松解症,尼氏征可阳性。

③粘膜损害:表现口腔粘膜红斑、水肿、糜烂、溃疡,伴有疼痛。

④内脏病变:内脏损害可与皮肤粘膜损害同时出现或先后独立存在,但程度不一。肝脏病变表现为恶心呕吐、右上腹疼痛和肝功能异常。肠道表现腹泻(水样便)和腹绞痛。

慢性移植物抗宿主病

①  一般发生于移植后3个月以上(常在100天左右),皮损多种

多样,可局限或泛发。

②扁平苔癣样疹:初发为紫红色苔癣样丘疹,沿毛囊周围分布,皮肤粗糙。多见四肢远端,特别是面部和躯干,一般无自觉症状。

③硬皮病样损害:主要发生上肢,面部和躯干。为弥漫性红斑水肿、硬化、萎缩,呈硬斑病样表现,常伴有网状红斑和皮肤异色病样改变,但无毛细血管扩张。

④粘膜损害:口腔粘膜糜烂、溃疡、疼痛及吞咽困难,类似扁平苔癣。眼表现假膜性结膜炎、渗出性结膜炎及干燥性角膜结膜炎,提示预后不良。

⑤其他:嗜酸性粒细胞增多,高丙球蛋白血症,肺纤维化,多发性肌炎及自身免疫性溶血性贫血。

⑥病理变化:急性GVHD轻型(Ⅰ Ⅱ级)示基层局灶性或弥漫性空泡化,海绵形成及角化不良,卫星状细胞坏死,角朊细胞核固缩,胞质嗜酸性。重型则表现表皮下裂隙,真皮乳头常有核细胞浸润。

治疗基本上是采用移植的抗排斥药物。如何用药，活学活用吧。

（2）     移植物功能恢复延迟

移植物功能恢复延迟，实际上就是肾功能恢复延迟。我前面说了，大家都喜欢在开放循环就来尿，结果是宝贵的晶莹的尿液迟迟不来。但是肾脏的颜色与质地都还可以，不像急性排斥反应那样像个茄子，它还是一个西红柿。

肾脏不来尿，就是一个最多见也是最直观的表现。说句实在话，这种局面的出现，实在是考验医生、受者、家属的心理素质。

1990年代我曾经等待一个患者的来尿长达45天，每天查房，都是受煎熬，受者问：“我好久会来尿？”，这个问题我简直没有办法回答。当年的患者都看过“列宁在十月”，我只好背台词“粮食会有的，面包会有的，尿尿也会有的”，让患者与家属轻松一点。但是现在的患者几乎没有看过这个电影，你说烦不烦。其实，我们心里更加担心，急性排斥反应悄悄入侵。

这种局面一般不算少见，文献报道可以达到4%~50%。那么，恢复肾功能的时间如何呢？10天内恢复的占50%，10~20天内恢复的占33%，大于20天的占10~15%。

移植肾功能恢复延迟的原因有很多，也就不一一细说。简单来说：

肾脏到了新地方，水土不服也是可能的；

肾脏搬了家，经过了一个折腾，到了新家，还没有来得及开始生活也是可能的；

到了新地方，这个地方的土著还是不太欢迎，还需要协调新的邻里关系。

上午前列腺癌手术一台。