加载中…三医论抑或五医论？--医改必须接地--15
(2015-11-30 22:55:11)
医改必须接地--15
三医论抑或五医论？
最近在医改的论坛中，最常提到的就是医疗、医保、医药联动进行医改。
三医联动的确是一个不错的思路。我们可以知道，老百姓的看病问题，关乎几个方面，不外乎到哪里看病，找谁看病，花多少钱。
我们采取倒叙的方式进行讨论：
先谈医药：医药在医疗活动的过程中，主要包括两大类的物化资源：一是药品，二是医疗相关的消耗性材料。药品与消耗性材料花费目前在医疗活动中占据了很大的比例，就是按照国家出台的城市公立医院改革试行方案，也达到了44%。为控制药品价格，今年五月的药品招标与定价改革方案，还想并没有达到意想中的效果。在取消最高限价以后，甚至出现了部分药价飙升的局面。药品自从集中招标采购以后，价格一直未能理顺，顺价销售也变成了推高药品的一个制度。在今年的新的尝试效果如何，从五月份的轰轰烈烈到现在的低调，从安徽蚌埠药品招标与国家发改委之间的文来文往，整体局势尚不明了。药品零差价的施行，理论上想解决医院的以药养医，解决药品回扣的问题。但是药品的零差价，财政对医院的补偿若不能及时足额到位，医院也是难以为继。至于消灭回扣，如果药品的价格水分没有挤干，既有空间，就可能有回扣，甚至更加隐蔽，没有人管。医用消耗性材料，更是一个纠结的问题，目前的消耗性材料包括护理耗材、医用耗材（又分为诊断耗材、治疗耗材）。消耗性材料尤其是一些高值消耗性材料，目前价格远难控制。一些进口的材料，透明度不高，也就容易产生一些灰色的空间活动。国家如何控制进口材料的价格，缺少具体的控制制度与方案。现在大家都知道，中国人吃到了世界最贵的药品，用到了最贵的材料。实际上政府层面要控制药品价格，也就意味着减少相关医疗产业的税收。控制价格只要在定价时候进行一个全球的调研就可以了。医药的问题，不在于由谁来卖，关键在于控制中标价格。这其实并不难！！！
医保：医保是保证国民医疗的基本社会保证。医保应该是低水平广覆盖。应该确定一个很好的付费方式。目前的按项目付费，出现的医保超支难以承受；而总额包干，又出现拒收病人。而医保基金的缺口还在日益增加。按病种付费应该是一个比价好的方法。但是迟迟难以推行。而政府层面一直强调保证报销比例，保证受惠率，看起来是一个民心工程，却又让医保基金与医院甚至老百姓出现三不满意的局面。而目前医疗诊断的新鲜花样不断出现，各种诊疗手段以及消耗性材料也不断出现，同一疾病的不同治疗方法，价格差异很大，在强调报销比例的情况下，更加容易导致患者追求新方法、高消耗。这一点，在医保基金的使用，一定要强调保基本，结合使用用循证医学证据、临床指南、临床路径，乃至DGRs。最为明显的例子，一个手术治疗，如果用达芬奇手术，相比普通腹腔镜手术相比较增加三万以上的消耗性材料，手术费用可能增加许多倍，严格来讲，如果按照比例来报销，势必增加许多医疗报销费用。我的建议是可以选择高档诊疗，但是必须按照普通的基本的诊疗方法报销。可以保证公平。
医疗：包括的是医疗资源与医疗活动。医疗资源的配置在我国目前存在巨大的差异，最近几年连续公布的医院排名已经固化，也就是那么北上广几家医院长期占据前面的排名。而实际上的排名加剧了老百姓对优质资源的非理想向往与追求。
高档医疗资源的分布根据资源配置原则，也基本上在了一二线城市。同样由于地区差异，优秀的医生们也集中在了大城市医院。
所以资源的分配，国家必须注意公平性。老百姓才会满意。
在三医联动的情况下，国家已经有了考虑。但是我个人的看法是，应该还要加上“医院、医生”，才算齐全。
加上了医院，这必须说明，医院在医改中的地位，医院该如何办，公立医院的发展与生存、在国家的定位以及投入等等，这才是全面的。
加上了医生，医改才有真正的生命力，如果没有医生参与的医改，能够成功吗？三医联动，忽视了医生，实际上说明了医生的政治地位尚有提升空间。没有医生们认可的医改是无法成功的！！！
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