做男生还是做女性的医学与社会伦理学分析
(2014-10-12 23:50:19)
昨天讲了那个孩子，假两性畸形，现在就诊，必须通过手术治疗。从医学角度而言，它的选择有以下几种方式。
第一，维持现状，将来这个孩子可以保持现有的女性的社会性别，必须口服女性激素，保证乳房能够发育。这样就没有外科医生的体力活。作为医生来讲，不接着一个工作，也许可以减少一些未来手术效果不满意带来的可能的潜在的纠纷。对于孩子来讲，由于没有正常发育的子宫，将来不会有月经，那么她在将来的集体生活中，可能这个秘密会被共同生活的同学发现，对孩子的心理发育造成伤害。当然，从未来的生活而言，根据目前的一些相关报道，最终在将来的家庭婚姻以及性活动表现较为复杂。孩子的母亲及父亲对于该治疗方案均不予认可。
第二，选择女性，从外科治疗来讲，这是一个最为简单的方案。仅仅只需要将阴茎（肥大的阴蒂）切掉，这样，从外阴的角度来讲，更像一个女性。尽管没有阴蒂，但是这个秘密是旁人无法知道的。只不过是同样没有月经。激素替代治疗。手术以后要培育孩子的女性心理，按照女性社会规范培养。这里面有一个问题就是将来的生活问题。孩子的母亲也反复给我们强调，希望孩子未来的日子顺利一些，上帝已经不公平了。如果作为女性，将来婚嫁以后，如果无法生育，有没有女性的生理周期，丈夫能否会与之白头到老将是一个问号。至少患儿的母亲态度是必将明确不选择女性作为孩子未来的性别。孩子的父亲在门诊沟通时，也是表达的男性选择。
第三，选择男性，从外科角度而言，这是一个最难的治疗方案，手术的内容包括：1：寻找下降不全的异位的睾丸，因为睾丸在体内的温度太高，容易恶变。目前通过CT与MR检查，在孩子身上还未发现睾丸的真正位置，估计要费时费力。而原来的一些医院，彩色多普勒报告的所谓的疑似睾丸组织与始基子宫，在影像检查都没有得到证实。2：如果找到了睾丸，到底是切除还是将它下降到阴囊（现在为阴唇），如果下降不了，只有切除。孩子的父亲似乎不接受切除睾丸。3：阴茎下曲矫正，在昨天的照片上，我们可以看到，两侧发育不良的小阴唇都已经集中到了阴茎（阴蒂）体部。就像一根绳索，拉住了阴茎，将来作为男性，即使勃起，估计也就是在4~5点的水平，勃起的长度不够，无法完成性交。所以必须将阴茎下曲矫正。4：重建尿道，尿道的重建是最难的，一是重建的尿道长度包括了会阴部以及阴茎部全长，在阴茎下曲矫正以后，估计重建长度在10cm以上。重建材料重合而来？目前根据我们的目测，包皮可以使用一部分，但是最多只有5cm不到，那么是否将就阴茎下曲矫正，使用两侧发育不良的小阴唇合并做一部分尿道，是比较理想的材料，理论上是可行的，再将包皮与小阴唇尿道吻合。这样下来，这个尿道就有两个吻合口。发生尿瘘的可能性极大。实际上尿瘘倒还算好的，只要重建尿道不坏死，再做修补也不放。如果成功，算是福气。5：还有一个最难于处理的是现在的阴道问题。患者的父亲非常珍惜孩子的处女膜，本来已经将好做男孩，我们的医生给孩子做检查，孩子的父亲有些不高兴。手术前看来还有一些工作要做。阴道尿道膈组织菲薄，两个管道紧密相连，我们在早期无法处理这个阴道组织。小阴唇尿道成形于尿道外科的吻合口的愈合因缺少组织覆盖而尿瘘或者失败的几率将大大增加。6：外阴成形，现在的阴囊分裂，将来要做成一个类似正常的阴囊。
选择男性，也是孩子自己的希望。家长目前也都倾向这种选择。从未来生活而言，男性选择成功，心理上孩子愿意，孩子的母亲愿望最为强烈。选择以后，也许还保留现在的阴道结构。
关于选择男性的手术治疗，从现在的条件来看，以分步实施为佳。第一次手术，解决睾丸的问题以及探查是否有始基子宫，将对之作相应处理。然后做阴茎下曲矫正，同时行小阴唇尿道成形术。第二次手术，三个月以后，可以考虑行包皮尿道成形术。在这两次手术完成以后，进行复查，然后根据愈合情况，做一些修补手术。
目前，从医学角度来考虑，这样处理，一旦成功，将是医患双方都满意的事情。但是，这毕竟是一个非常复杂的系统工程，人体不像机器，可以完全由人工控制，愈合问题人为干扰不了。此外，先天畸形有一个特点，只要有一处畸形，就有可能还有其他畸形，例如孩子在一岁多时，还做过双侧疝气手术，具体情况无法得知。我们面对还有一些未知数。这种未知数甚至包括在手术中发现子宫发育还可以，是否重新性别决策，改做女性。
做男孩从未来生活来讲以及生物遗传伦理，是一个比较好的选择。
从医患关系角度而言，这是我们最为纠结的，孩子的母亲很是通情达理，孩子的父亲有些不好沟通，说实在话，他既然已经到了北京长沙等大医院，尤其是北京儿童医院，这种患者本身不是很多，按照常规，北京不会拒收，为何有到了衡阳来诊治？对以这个孩子来讲，我们需要做一些基本的术前检查，其父亲都有些不太配合，还担心处女膜的问题，这个孩子无论做男做女，处女膜都是无法在婚前保留好的，因为即使做女性，以后的阴道可能还有一个扩张治疗。我们加强沟通，必要时可以通过律师见证甚至公正签订手术知情悬着同意书。此外还要争取给孩子做一个心理性别鉴定。手术前的准备工作一定要做好，思想工作要做好，否则，宁可不做。
只是真的没有做成，有些遗憾，但是没有办法，医生工作的社会环境太差了。
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