第二节 医学模式与临床思维

医学模式又叫医学观，是人们考虑和研究医学问题时所遵循的总的原则和总的出发点即是人们从总体上认识健康和疾病以及相互转化的哲学观点，包括健康观、疾病观、诊断观、治疗观等，影响着某一时期整个医学工作的思维及行为方式，从而使医学带有一定的倾向性、习惯化了的风格和特征。

医学模式也是随着人类文明的发展而不断演变的。从历史角度来看，医学模式主要经历了神灵主义医学模式、自然哲学医学模式、机械论医学模式、生物医学模式、生物-心理-社会医学模式等几种医学模式。这些模式的演变无一不是随着人们对自然的认识、科技文化的进步而改变的。

　　1.神灵主义的医学模式

　　在古代低生产力水平、低科技水平的情况下，人们对于疾病、死亡无法解释，人们只有认为人的生命与健康是神灵所赐，是天之造化，而疾病和灾祸是天谴神罚。因此人们疾病的治疗主要依赖：求神打卦、烧香拜佛。医巫同源即是起源于此。

　　2.自然哲学的医学模式

　　在大约2000年以前，自然哲学开始兴起，古希腊的智者与中国的诸子百家几乎是在同时将哲学思想与医疗实践直接相连，从而产生了自然哲学医学模式。比如古希腊的医学就认为，生命是由土、气、火、水四种元素组成，四元素与冷、热、干、湿四种物质配合成四种体液，即血液、黄胆汁、黑胆汁和痰。四种体液的协调与平衡决定人体的体质和健康。中国医学从天人合一的观点出发，采用取类比像的手法，认为世间万物都是由金、木、水、火、土五种元素构成。人体各器官又与这五种元素相对应。他们相生相克，相互制约，相互协调，保证人体健康。致病因素有内因：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。外因：风、寒、暑、湿、燥、火。自然哲学医学模式只是一个初级的综合体，只是笼统与模糊的认识，思辨、猜测和推理是主要的思维手段，无法达到精细精确程度。

　　3.机械论医学模式

　　15世纪以后，欧洲文艺复兴推动了自然科学技术的进步，带来了工业革命的高潮和实验科学的兴起，机械论有了长足发展，出现了机械论医学模式，“生命活动是机械运动”是主要的生命观点，从而将人看成是一部机器。主要代表著作有笛卡儿的《动物是机器》和拉ּ美特利的《人是机器》，这种模式促进了解剖学的发展，是现代医学的初级阶段。

　　4.生物医学模式

机械论的发展促进了实验的思潮，这一思潮影响了生物学的实验，使得人们对于正常与异常的人体组织及病变组织有了形态学与机能学上的认识。同时巴斯德等科学家证实了致病细菌的存在，认为每一个疾病总是由特异的病原微生物所引起的。这些科技的进步形成了生物医学模式。

生物医学模式对于人类的健康起到了历史性的进步作用。目前的医学体系就是建立在生物医学模式之上的。其基本特征是把人看作单纯的生物或是一种生物机器。即只注重人的生物学指标的测量，忽视病人的心理、行为和社会性，它认为任何疾病（包括精神病）都能用生物机制的紊乱来解释，都可以在器官、组织和生物大分子上找到形态、结构和生物指标的特定变化。

生物医学模式对现代西方医学的发展和人类健康事业产生过巨大的推动作用，特别是在针对急慢性传染病和寄生虫病的防治方面，使其发病率、病死率大幅度下降；在临床医学方面，借助细胞病理学手段对一些器质性疾病做出定性诊断，无菌操作、麻醉剂和抗菌药物的联合应用，减轻了手术痛苦，有效地防止了伤口感染，提高了治愈率。

生物医学模式在自然与人文科学高速发展的今天，其局限性与片面性逐渐表现出来了，开始影响医学本身的发展。生物医学模式的缺陷主要有：①仅仅从生物学的角度去研究人的健康和疾病，只注重人的生物属性，忽视了人的社会属性；②在临床上只注重人的生物机能，而忽视了人的心理机能及心理社会因素的致病作用；③在科学研究中较多地着眼于躯体的生物活动过程，很少注意行为和心理过程；④思维的形式化往往是“不是、就是”（不是病，就是健康）。因而对某些功能性或心因性疾病，无法得出正确的解释，更无法得到满意的治疗效果，这样就必然不能阐明人类健康和疾病的全部本质。

5.生物-心理-社会医学模式

西方文艺复兴运动以后,医学开始进入实验医学阶段,使生物医学得到蓬勃发展,不同学科分门别类地对人体的形态结构、功能及生理、病理状态下的各种生命现象进行了深入的研究,人体生命的奥秘和疾病的过程、原因乃至机理逐步被揭示出来,这一阶段的医学模式被人们称为生物医学模式。

随着社会发展和医学研究的深入,生物医学模式的局限性和消极影响也逐步暴露出来,它不仅已不能充分地解释现代卫生保健实践中的一系列问题,而且还束缚着医学研究的进一步发展。

美国医学家恩格尔首先指出生物医学模式的缺陷是“疾病完全可以用偏离正常的可测量生物(躯体)变量来说明;在它的框架内没有给病患的社会、心理和行为方面留下余地。”因为许多疾病更多的决定于人们的生活方式和行为以及经济条件、人文习俗、道德标准、文化水平等社会因素。因此，1977年恩格尔教授首先提出，应该用生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式。他指出：“为了理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及有社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。”

这就是说，人们对健康和疾病的了解不仅仅包括对疾病的生理（生物医学）解释，还包括了解病人（心理因素）、病人所处的环境（自然和社会因素）和帮助治疗疾病的医疗保健体系（社会体系）。

现代临床医学正处在一个由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变的时期。由于这种转变,医学和以生命科学学科群为核心的自然科学之间相互渗透,医患关系也逐步从传统的医方主导、病人盲从的模式向医患平等、相互尊重的新型模式转变。这些都对医生的知识能力、综合素质提出了更高的要求。同时,医德规范也发生了新的变化,并促使广大医务工作者对医德规范进行再认识,进一步提高伦理道德修养,适应社会的发展和需要。这些都深刻影响着医生的临床思维活动。

生物-心理-社会医学模式的出现给现代医疗活动带来了巨大的变革，体现在以下方面：

（1）新的医学模式造就了医患关系的新模型

生物医学模式时代,人们大都从生物学的角度来研究病人和疾病,把疾病看成是细菌、病毒等微生物或者是抗原抗体、酶、细胞等单纯生物因素引起的。因此,诊治疾病很大程度上依赖于各种物理、化学、生物的诊断设备所提供的检测资料，医生只需给予对症的药物、适当的手术或其他手段即可达到医学的人道主义目的。基于这种医学模式，医患双方的距离远了,削弱了医患感情，医患双方缺少深层的交流与沟通，使医患关系在某种程度上被物化与程序化。同时由于医学分工过细，专业化程度过高，一位医生只可能对患者某一部位或某一疾病的某一方面负责，不能把患者作为整体予以全面负责，医患关系成为一种松散的结合。

生物医学模式下形成的医患关系模型，往往是以医生为中心，医患之间是不平等的关系。生物-心理-社会医学模式下，医患之间是平等的关系，双方都有独立的人格，而且不再以医生为中心，提出了“一切为病人,为一切病人，为病人的一切服务”的原则。医者在诊疗中不能惟我独尊,把应尽义务视为对病人的恩赐和施舍，忽视病人的心理需要，而应尊重患者的生命价值，尊重患者的人格，尊重患者的自主权利，平等地对待每一位患者，建立平等参与、双向互动的医患关系。

新的医学模式则要求医务人员必须高度重视患者的思想感情、社会环境,并要关心病人、了解病人、加强思想交流。医患关系模型就由受生物医学模式影响下的主被动模型，发展为指导模型或共同参与模型。在这种新模型下，医患关系是双向反馈的，在治病中不仅要发挥医务人员的积极性,也要发挥病人的积极性。要建立这种全新的、与新的医学模式相适应的医患关系新模型。

因此医生的临床思维活动必须以病人为中心，诊疗决策必须充分注重病人的意见与选择，病人是临床思维的客体没有病人的依从与配合，临床思维是无法完成的。

（2）新的医学模式对医德规范提出了更为广阔的含义

传统的医德认为关心病人、热爱生命、全心全意为病人服务是医德的核心，把医德规范限制在医生与患者之间。新的医学模式则深化了人们对健康的概念和医学目标的进一步认识。人们对医学的希望,已不仅仅是满足于消除生物所导致的人体异常,而且还希望人的心理上得到平衡，家庭幸福和美、社会环境更加完善。医学被赋予了心理学和社会学意义，医务人员面对的不仅是单个的病人还应该包含病人的家庭乃至整个社会群体,其医德行为不仅要有利于提高病人肌体病态的康复，而且要有利于整个社会利益、有利于促进人类社会环境的发展进步。因此,医德规范也具有了更加广泛的社会价值,新的医学模式把单一的医德准则扩展到了包括环境道德、人口道德、社会道德要求在内的完全道德要求,把医德规范的境界拓宽到了一个更加广阔的领域。因此在现代临床的思维活动也具备了鲜明的伦理道德的特点。例如现在的亲属器官移植，必须从伦理道德的层面加以评判。

医学模式的转变使医学的职能日益扩展,医学社会化趋势日益加剧,医学事业已成为一种规模宏大的社会事业,因此社会价值同生理价值、医学价值一样,成为医学伦理学追求的价值目标。医德高尚的医师不仅要致力于消除病人的痛苦,而且要消除危害人类健康的各种心理、社会因素,不仅着眼于病人个体,更要着眼于整个人类的健康和社会利益,用公益论作为处理医疗问题的出发点,把对社会负责作为医师道德的重要标准。正如美国学者所说:“医生的作用不仅是主要在技术方面,而且还在社会和道德方面……医生的社会责任所要求的许多判断可以完全不是医学方面的判断,而是建立在社会上的考察和社会价值上的决定”。这就对医师提出了更高的社会道德责任。

（3）新的医学模式要求医务人员具有新的知识结构

新的医学模式，使医学科学这一范畴的内涵和外延有了新的扩充，医学科学本身已由单纯的生物科学发展到了更多地融入心理学和人文科学的学科，与之相应的医学伦理学也更加广泛的和生物学、人文社会等科学相结合，互相联系、互为条件，并从众多的学科中吸取营养，求得新的发展。因此，新的医学模式得医师的思维要充满人文的精神，要求医师更多关注人的社会因素，除了不断更新专业知识,对新技术、新药物和新方法及时学习外，还要涉猎相关的人文社会科学知识，以更好地履行自己的神圣职责。一个不具备医学心理学知识、对人际关系学一无所知、不懂管理学和医德语言学的医师在工作中必然是被动的，医疗效果也会因此大打折扣。医师应成为一名优秀的卫生工作管理人员、病人和社区的代言人、出色的交际家、有创建的思想家、信息专家。把掌握社会科学和行为科学知识的执业医师和努力终身学习的学者作为自己的努力方向。

从上面叙述我们可以看到，随着新的医学模式的深入，医生的知识结构将得到极大的改变，从而带来思维的质量的飞跃与突变。否则将会被病人抛弃、为历史淘汰。

今天清早到南岳，一位前列腺增生手术后九年的老人家，出现尿潴留，再次手术，原来在前列腺尖部尿道已经严重狭窄，只有针尖大小。用电切镜顺利解决问题。

下午省委督导组来附二举行群总路线教育实践活动的的测评会。晚上六点下班以后，又再次奔赴南岳，因为一个电梯井道需要决策。研讨完毕，已经是7:30，只好在当地的农家乐吃上一点风土菜。