第四节  医患关系与临床思维

著名医史学家西格里斯曾经说过：“每一个医学行动始终涉及两类人群：医师和病人，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系”。患者是临床思维的客体与对象，是医疗活动的重要的参与部分。临床思维的完成必须在患者的身体上实现。医学模式的转变与循证医学方法学的建立，也高度提醒医务人员必须注意医患关系对临床活动的影响。因此医患关系是影响临床思维的最重要的因素。正确认识医患关系、全面了解医患关系、构建良好的医患关系是临床工作者的搞好临床工作的重要前提与必要保证。

（一）医患关系定义

医患关系是指在医学实践活动中产生的人际关系。这种关系有狭义与广义之分。狭义的医患关系是指医生与患者之间的关系。广义的医患关系是指医务人员（包括医生、护士、医技人员、医疗行政和后勤人员等）与患者一方（包括患者本人、患者的亲属、监护人、单位组织等）之间的关系。在临床思维中，由于医疗活动是在医院内产生，并且高度依赖于医院的人才与物化资源，因此临床医生的思维活动中医患关系应该从广义的角度出发。

（二）医患关系的特点

临床工作者必须有一个清醒的认识就是只有善于建立良好的医患关系医生，才是真正优秀的医生。这是一种认识，也是临床思维的起点。随着社会的发展与进步，医患关系的特点也在不断发生变化。在当前的情况下，医患关系的特点可以从以下几方面阐述：

1．医患关系的人际特征

（1）目的的专一性

医患双方的目的是一致的，就是治愈疾病，尽早康复。只有目的的专一性，才有医患关系的建立与存在。

（2）地位的不对称性

在任何时代，医患关系中双方的关系是不对称的，也即在诊疗活动中，一旦医患关系建立，医生由于专业技术与手段上的主导角色，决定了地位的不对称。作为医生必须要有良好的职业道德与优秀的情操以及有效的沟通实施诊疗决策。否则这种不对称极易造成医患纠纷。

（3）特殊的亲密性

在诊疗活动中，为了医生应该尽最大可能了解病情的真实情况以便于全方位治疗，而病人出于诊治的需要，有可能将自己的各种情况甚至隐私告诉医生。对医生表现出高度的信任。医生只能以疾病诊治为目的，不能对病人的隐私进行评价，并且应该承担保密责任。这就是特殊的亲密性。

（4）选择的不对等性

在医疗过程中，病人对医疗方具有高度自由的选择权，而医生则是不能选择病人的。医生不能因为病人的贫富、美丑、宗教信仰而区别对待。

（5）情感的中立性

医生对待病人既不能是冷血动物，也不能过分亲密。这样都会影响病人的依从性与信赖感。这是临床思维活动中应把握好度的概念。

2．医患关系的行为特点

美国功能学派社会学家帕森斯和福克斯认为医患关系和父母与子女的关系有相似性，故此他们将医患关系的特点归纳为四点：支持、宽容、巧妙地利用奖励和拒绝互惠。

（1）支持

在医患关系中，对病人提供健康服务是医生的义务，医生变成了在病人生病期间依靠的支柱。支持包括使自己可以被病人利用，并且尽力为处于依赖状态的病人提高所需要的保健照顾。

（2）宽容：在医患关系中，病人被允许有某种常规情况下不允许的行为举止，病人的某些行为和举止之所以得到宽容是因为生病期间病人对他的疾病所导致的行为不负责任，只要他继续承担病人角色并承担希望和尽力恢复健康的义务。

（3）巧妙地利用奖励

在医患关系中，为了在获得病人的服从时提供另外的支持，医生要善于建立并巧妙地利用奖励措施。通过控制病人非常重视的奖励，可以增加医生的权威和病人的依赖性，从而促进病人的康复。　　

（4）拒绝互惠：在医患关系中，尽管医生给病人以支持，并且比较宽容患者的偏离常规的行为，但医生通过在人际反应中保持一定的距离来保证医患关系的不对称性。也就是说，医生了解病人的真实感情，但不以允许病人了解自己的真实感情作为回报。

（三）社会与科技发展对医患关系的影响

1.权利意识的觉醒与医患关系民主化

在社会发展过程中，人们的权利意识愈来愈强，维权已是人类社会的一个重要活动。尽管法学界对医患关系是否消费关系没有定论，但是患者维权行为已是客观存在。在医疗的人际关系特点中医疗知识不对称性使医生处于主导地位，但是决策过程必须注意征求患者的意见。循证医学强调的一个重要原则是“证据本身并不能指导实践，患者的价值取向和喜好起着重要作用”，在面临医疗决策时，由于现今的医学尚不能规范所有的医疗活动，价值观和喜好不同的患者和医生可能会做出完全不同的治疗抉择，因此，医务人员应尽量保证重要的临床决策能反映患者的价值观和喜好。这就要求医务人员利用一切条件为患者提供最充分、准确的医疗信息。在引导患者选择治疗方案时，加强与患者及其家属的交流，充分为患者提供整个医疗活动各种可选择方案，各方案的利弊对比、对其卫生经济技术的评估以及在实施中可能产生的各项费用等各方面的信息，这样才有助于患者和家属尽可能做出符合自己价值取向的选择。体现医疗决策民主化。

2.医疗手段技术化与医患关系异化

以显微镜技术为代表的一系列医学技术的发明和应用，使医学朝着认识疾病的内在机制迈进；医疗设备在诊断技术上的的应用，大大推动了医学的现代化进程，使人们深深地感受到了技术的力量，并由此滋生了技术工具主义理论。

现代科技发展带来的技术的变化应该从两个方面进行探讨，一是医疗诊断与治疗的技术成分，这一部分主要是由医生进行操作使用，属于技术工具主义的范畴；第二部分作为医务人员来讲，更应该清醒看到，患者的“觉醒”与“觉悟”，患者可以通过互联网了解自己的疾病的相关诊疗知识；患者还可以通过各种渠道获得一些疾病的诊疗装备。

进入二十世纪，在技术工具主义和现代科学技术的推动下，现代医学得以从更广阔和更深刻的层次上，从宏观与微观、静态与动态、定性与定量的结合上，认识人体生命活动和疾病发生发展的规律，揭示疾病诊断、治疗及预防的机理，寻求更为精确、便捷、有效的诊疗手段。各种高新技术的发明和应用，使医学进入名符其实的技术医学时代。

在医学技术发展的大前提下，医疗技术服务的量化和质量的提高，一方面使医疗消费群体的某些疑难杂症的诊治效率大为提高，这是与医疗消费相适应的一面；另一方面，现实社会中人们所患疾病的数量和病种并没有发生大的变异，对医疗消费基本要求是满足健康功能的特殊需要，人们在享受医疗消费的同时更需要人文医学和医学理性的关怀，不希望医疗高科技服务手段介入某些普通并非疑难疾病的诊治，而目前医疗技术的高速发展，诊疗手段日益技术化，许多普通的疾病传统诊疗手段被摒弃。技术化的倾向提高了医疗成本，也是的医患关系从人的沟通与交流变成了物化的交流，导致了医患关系的异化。

从医生角度而言，一些医学工作者对医学技术产生狂热的崇拜。他们认为医学就是一系列的技术，医疗实践就是单纯的技术活动。从而在医疗活动中只看重技术手段的实施，忽视了病人的情感需求、淡化了对人的理解、关怀和尊重、忘记了患者的社会存在属性。从而把医患之间的人际关系等同于人与机器的关系、技术关系，导致了医患关系的非人格化。尤其是在当前医疗资源的不均衡分布，造成了中下层医院的基本医疗技术运用的踟蹰。

无独有偶，在医生从技术角度将医患关系异化同时，有些病人也同样将医患关系异化。互联网、科普、人群整体科技水平的提高更进一步拉大了医患间的距离。有的患者通过互联网与医生、医院、药品公司以及相关的医学数据库实现链接，获得健康信息，而用不着去看医生，而这些知识的准确性并不一定，但是许多患者宁信网络，不信医生。各种监控设备能够让患者持续追踪其身体和精神状况，并通过计算机向医生和数据库传送报告。可以通过家庭计算机、电子邮件或电子会议咨询医生，用不着患者亲自去看医生，计算机可以诊断患者的病情并决定治疗方法。这种现象将会显著地改变传统的医患关系，患者的主导作用会日益增强，将由患者而不是医生决定卫生保健资源的使用，医生要随着患者的决定和需要做出适应的反应，而不是相反。从而，新型的医患关系将可能是患者提出、决定和控制大部分他或她所要使用的卫生服务。面对这种情况，确属医生面临的挑战，更加需要在临床工作中加以重视。

面对日益异化的医患关系，医生在临床工作中及时调整思维方式、在技术的使用前后要与病人做好充分的交流与沟通，更要合理使用技术。在与病人沟通过程中，要判断病人的知识结构、价值取向以及病人对自身所罹患疾病的认知程度,选择适当的医患模式，进行医患沟通与交流。

（四）医患交往模式

医患关系的发生，归因于疾病的存在，而疾病的诊断、预防和治疗离不开医学科学技术，没有专门的医学科技知识，就不可能达到防治疾病之目的。患者求医看中的正是医方的技术，正是因为医疗技术使医患之间发生了互动关系。因此，对医患关系理论模式的分析，不能脱离医患关系的技术性，即技术关系。所谓技术关系是指医患之间在诊疗护理过程中通过技术而建立起来的行为关系，它表现为医患双方在医疗技术实施过程中彼此的地位、作用等方面。

医患关系还有非技术方面。即与医生诊疗技术和方法无关的医生与患者“纯”人际关系，确切地说，就是医务人员的服务态度、医德医风的表现而引发的医患关系现象。医患关系非技术方面实际上体现了社会人际关系最普遍、最基本的原则，就是人与人之间的平等、尊重、信任及诚实，没有这个基础，任何人际关系都不可能很好的维系。更何况社会对医生的品格期望是极高的，而且医务人员的服务态度对患者的治疗效果影响是很大的。希波克拉底曾经说“一些病人虽然意识到其病况的险恶，却仅仅由于对医生德行的满足而恢复了健康”。所以，医患关系的非技术方面是今天医患关系的主体或说主要方面。

在临床工作中采用合适的医患关系模式，可使临床医生在充分考虑医患关系的前提下进行的临床诊疗将获得最好的诊疗效果。

医患关系有多种形式，根据美国医生萨斯分类法，最常见的有三种:①主动-被动型；②指导—合作型；③共同参与型。

1.主动-被动模式

这是适用于休克昏迷患者、精神病患者、急性创伤者或难以表述主观意识的患者的一种模式。在这种模式中，医方是主动的，患方是被动的。它有利于充分发挥医方的主导作用和能动性，较好地履行医嘱。但是，却不利于了解患者的疾苦和感受，不利于患者对医疗过程的监督，易导致误诊、漏诊。它典型地反映了医患之间不平等的地位和作用。萨斯和霍伦德把这种情况下的医患关系视为父母与无助婴儿之间的关系。该模式也适用于那些毫无医学知识、参与意识淡薄、消极被动的患者。

2.指导-合作模式

此型中医生是主动的，要求病人接受治疗并积极配合，而患者可以表达自己的愿望和要求，对诊疗计划提出意见和建议，此种类型在社区卫生服务中多见于急性胃肠炎、支气管肺炎等急性病。

在大多数情况下，患者求医并不像主动-被动模式所描述的那样严重，求医的目的通常是为了了解及减轻如食欲不振、头痛发热之类的疾病。虽然患者在此种情况下确实是病患者，但他们知道疾病的发展，有能力判断疾病的治疗过程，特别是当这些判断符合治疗要求时。在这种情况下，患者求医是因为医生可以提供必要的照顾，医生通过诊断、分析和治疗，指导病人-医生关系，而病人则为医生的指导提供必要的信息（如症状和病史），并依照医生的指导进行合作。其实，这种模式就是父母-孩子（儿童及少年）关系的经典模式。在这模式中，患者尽管能够主动地反映自己的病情，医者能够表现出适当的倾听，但最终有决定权的仍然是医生，患者只能按照医者的决定行事。

3.共同参与模式

这是萨斯针对慢性疾病及有一定医学技术知识的患者设计的一种技术模式。在这种医患关系中医患双方是平等的，在诊治过程中共同参与积极配合、共同商讨治疗目标，制定治疗计划，病人将计划付诸实施。

在该种模式中患者不仅主动配合协调，还要进一步参与，而医生则是“帮助病人自助”。其典型案例如糖尿病患者，病人逐日按照医生所开的处方进行循序渐进的治疗，口服药物或注射胰岛素等。然而，这种模式要求病人要有相当熟练的技巧，所以它只适用于成熟的、有知识的患者。其中的医患关系犹如成人与成人之间的关系，其中一方具有另一方所需要的特殊知识。此外，该模式也适用于疾病预防的情况，在预防保健中医生帮助病人自助，求医者可以通过定期求医进行预防性保健，就像慢性病人循序渐进地进行治疗一样。在该种模式中，医者只是为患者提供不同的治疗方案，告知每一种方案的利弊，但最终的选择权掌握在患者手里，医生只能帮助患者执行和实施患者所选择的方案。它有助于消除医患隔阂，减少冲突，建立真诚和相互信任的医患关系。