矢状面1：肿瘤的霸道，膀胱与直肠哪还有安生之地
面对这样的肿瘤，主要是考虑患者手术可能会损伤直肠，骶前血管大出血。手术中肿瘤切除以后的血流动力学改变等风险。
手术方案：下腹部绕脐切口，探查肝脏无异常以后继续手术。肿瘤在直肠后方。肿瘤表面血管怒张，当然这么大的肿瘤，必须有足够的血流供应，就像人必须吃饭一样呀。
选择肿瘤表面少血管区打开后腹膜。蛇一样的血管蜿蜒逶迤。好像在警告：“不要碰我，否则与你没完”，是的，这样的肿瘤风险不需多言。我们在肿瘤表面进行分离，最后发现肿瘤的蒂部与尾骨相连。当把肿瘤端出来时，肿瘤发怒了，自己扯破了自己的衣裳，露出了它极为恶心的内容物。足足有两千克。
第二台是一个马蹄肾，伴有右肾多发性结石与积水，曾经在外院做了四次PCN碎石取石术。这次下定决心要开放手术，处理马蹄肾，减少结石复发的可能。这个马蹄肾的峡部可是超级丰满，全部是肾脏实质组织。我们也是小心分离，因为毕竟以前有过多次手术的历史，粘连很厉害。
第三台是一个第三次结石手术。
第四台第五台是一个病人，患者右肾结石，左侧肾癌，肿瘤大于4cm。必须行肾癌根治术。但是右肾有结石，一旦切除了左肾，右肾没有保证。所以至少应该将右肾的结石处理，才能考虑左肾根治切除。患者经济拮据。这又是一个挑战。我们必须考虑经济问题。所以这两个手术一起做，至少可以减少一次住院费用。前提是患者的身体条件尚能承受。
两个手术一次做，我们又面临着手术顺序的安排。当然必须先做结石，在左肾癌，这样符合无瘤原则。
在顺序安排以后，面临手术入路的选择，当然，按照常规必须先做右肾剖腰切口的取石，再做肾癌根治术。但是这样患者的手术是两个切口，手术费用又多了一半。并且做完结石以后，还要变化一次体位，这样手术时间又会延长半小时以上，相应的麻醉费用会增加，手术计费也要增加。
于是我们设计了从腹部切口兼顾两边的的手术方式，这样手术的难度是会增加的，但是根据我平时的经验，我有信心完成这样的高难度手术。
难在何处？右肾取石书，因为肾盂是在后方，我们从前面入路，需要将肾脏游离翻过来。我们还是在二十分钟以内完成了肾脏结石取出。再行了标准的肾癌根治术。手术还是在70分钟就完成了。
这样做，我们是增加了压力，但是患者的费用减少，手术的痛苦也减少了。只是需要经验与胆量。
肿瘤不小呀
结石是个助纣为虐的家伙
手术完毕去，清扫的干干净净。
(2013-06-03 23:56:32) 
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