今天DE肾脏移植手术，带年轻医生做手术中遇到的提问，有代表意义，主要是关于血管的问题。

1：供肾的静脉异常：供肾静脉异常主要是静脉多支的问题，这种变异多在右肾发生。右肾内侧毗邻下腔静脉，因此右肾胚胎发育时期，右肾的血液回流通路就走了一些后门，所以出现多支血管。由于无法肯定这些多支肾静脉都在肾内有交通支，所以，在处理时，应该尽量保留这些肾静脉的回流都能够正常回流到下腔静脉中去。我在肾脏移植供肾静脉异常遇到的最多的达到了五支。对于尸体供肾来讲，取肾主要是应该将下腔静脉尽可能完整取下来，这样可以劈开下腔静脉形成血管纵行瓣，然后将纵行的血管瓣对折缝合，这样就可以保证了所有的肾静脉都能够回流。但是对于亲属活体供肾就比较麻烦，当然已经进去了取肾时，应该在保证供体安全的情况下，取出右肾。这又免不了要取下部分下腔静脉管壁。取肾医生要根据自己的血管处理经验来对待下腔静脉的问题。在目前的情况下，影像学的诊断水平与技术手段的提高，可以在手术前了解静脉情况，这样可以选择血管相对简单简单一侧取肾。

2：供肾的动脉异常：也是多支血管，肾脏动脉的保护比静脉还要重要。对于多支动脉，可以选择的方法有：

2:1动脉的短侧吻合，适宜于管径相对悬殊，我们可以将较小的动脉与较粗动脉行端侧吻合。对于血管长度不够的也可以将短的动脉吻合到长的动脉上面。这种吻合需要注意吻合口的口径一定要够大，否则吻合口不通畅，相应的肾脏组织就会缺血。肾功能就会因之丧失部分。吻合技术上一定要注意，可以在吻合时，吻合口内留置一个支架。

2:2动脉的侧侧吻合，也即是所谓的裤衩样吻合。这种吻合的前提是血管长度一定要足够，将两只动脉纵行劈开形成球拍状，在将球拍部分缝合。管径悬殊时不宜采用此法。侧侧吻合要注意到裤裆部分，这个地方吻合不好容易漏血。两只动脉瓣吻合以后一定要保持动脉吻合端层面整齐。

2:3动脉的独立吻合，也就是供肾动脉不互相吻合成为一只主干，而是将每一只动脉自行吻合到受者的动脉之上，这是受着的动脉选择只能是髂外动脉。否则无法吻合。也可以将较小的下极动脉端端吻合到腹壁下动脉之上。

3：受者血管的选择：

3:1静脉选择，受者植肾时的静脉，选择是髂外静脉。因为肾脏植在髂窝。髂内静脉位置深且短，自由度小，几乎无法吻合。还容易撕破，撕破以后出血较难止血。

3:2动脉选择

3:2:1  髂内动脉，这是植肾的首选。髂内动脉离断，与供肾动脉端端吻合。手术相对来讲简单。但是如果髂内动脉内有粥样斑块，需要去除。

3:2:2  髂外动脉，髂外动脉由于其担负着相应一侧下肢供血，因此不能够完全离断。一般在下列情况下选择髂外动脉，

3:2:2:1 供肾动脉太短，与髂内动脉吻合有困难。

3:2:2:2 供肾动脉口径与髂内动脉口径太悬殊，周长比例大于1:1.2，无法致密吻合。

3:2:2:3 供肾动脉断端由于血管重建后缝线太多，不整齐，这样容易漏学。可以选择供肾动脉与髂外动脉端侧吻合。

3:2:3   腹壁下动脉，很少用，即使用，也是与肾脏下极动脉与同侧腹壁下动脉吻合。

所有血管吻合以后，为了防止血液循环开放以后的漏血，可以用康派特生物止血胶吻合口涂布，效果很好。

这一天的手术好累，连台做了8个小时。8台手术。本来考虑要去北京学习了，打算去一趟省城，拜访一下几位前辈与老友，只有推后一天了。