今天是周一，又是一个较为奇怪的手术。

病人是一个58岁的男性，因为下腹痛胀发现一个盆腔肿瘤，肿瘤大小约15x13x20cm。CT提示肿瘤位于盆腔，膀胱直肠都已经被推移向左侧，肿瘤与精囊前列腺的分界不是很清楚，而前列腺的指检似乎又没有前列腺癌的征象。因此只能诊断盆腔肿瘤，无法明确肿瘤的来源。手术时必须的。

根据肿瘤的情况，只有行下腹部绕脐切口，探查肝脏没有明确的问题以后，再向下探查。乖乖，肿瘤位于骶骨前面，紧贴膀胱，直肠在骶骨前面根本看不到了。整个盆腔似乎全被肿瘤霸占了。肿瘤表面的血管怒张，像一条条大小不等的蚯蚓。更为可恼的是居然有一段回肠侧壁已经长到了肿瘤里面，也许是回肠的肿瘤，但是又不太像，因为回肠肿瘤这样生长的情况不太多见。

从何处下手呢？摇了摇肿瘤，肿瘤与前面的膀胱等粘连较为严重，而在骶骨前面似乎有间隙。于是决定从肿瘤后方骶骨前面入手。骶骨前面入手，也不是那么好玩的，因为骶骨前面有丰富的骶前静脉，很薄，一旦破裂，较难止血。但是这又是必须走的最佳路线。小心处理肿瘤表面的血管，打开肿瘤表面的腹膜，在肿瘤包膜的后方小心分离进入肿瘤与骶骨的间隙，注意每一根血管的走行与变化。终于在后方将肿瘤与机体剥离。在向肿瘤侧翼分离，肿瘤左侧呈反C形，将直肠与部分乙状结肠包裹。并且直肠壁也部分受累。将直肠与乙状结肠与肿瘤分离。肿瘤上面与右侧较为固定。只有先将与肿瘤生长在一起的回肠处理。在肿瘤瘤体两端切除的回肠长度大于10cm。然后行肠吻合。再分离肿瘤右侧，肿瘤右侧又与输尿管粘连，将输尿管与肿瘤组织分离开。向下分离肿瘤，肿瘤直达盆底。再分离肿瘤的前面，肿瘤已经将膀胱挤到了左侧，膀胱右侧壁与后壁与肿瘤粘连，切除部分膀胱壁，前面向下分离到了精囊部位，精囊也与肿瘤有粘连，尤其是左侧精囊，只有与肿瘤一起切除。完整切除肿瘤以及与之无法分离得左侧精囊、回肠。然后行淋巴结清扫。淋巴清扫是必须的。

这个手术的难度太大了，手术以后也准确无法判断肿瘤的来源。

手术体会就是：找准入路，小心分离，当断就断，该切必切。

手术后，上方拉钩下面可以看到游离的输尿管，左侧拉钩下方可以看到精囊腺（上方为右，左侧为下）