今天清早五点半起床，赶到古镇上班。

今天这边有两台手术，一台是双肾盂畸形合并输尿管结石，一台是复发性左肾结石、左肾积脓，术式根据手术中情况决定是切肾还是取石。

第一台手术乏陈可述，徒儿已经能够独立操作了，在旁边可以放手不放眼了。

第二台手术还是有些难度，首先这是再次手术，手手术野的粘连很厉害，其二，手术中必须根据情况决定手术最终的做法。手术野的粘连造成手术难度加大，容易误伤周围脏器，分离肾脏也很困难。

手术台上，发现肾脏已经失去正常形态，大量的粘稠黄白色的脓液不断涌出，这个肾脏必须切除了，否则以后的麻烦会不断。在征得家属同意以后，决定做肾切除术。

首先，如如何游离肾脏，由于再次手术，肾脏包膜已经与周围组织粘连无法分离。这个时候必须行包膜下肾切除术。手术要找到最易分离到包膜层面，打开包膜，在在包膜下分离肾脏，比起在脂肪囊下分离简直是天壤之别，很顺畅。简直有剥蛙皮的感觉，但是不能高兴的太早，因为，分离肾脏只是第一步，肾脏游离以后，肾蒂的处理很关键。

第二：肾蒂的出的暴露，肾蒂是肾脏血管组成的。只有将肾脏血管安全处理结扎离断，肾脏才能够切下。而包膜下的肾蒂很短，根本无法暴露，就是说，在包膜下切断肾蒂是很难的，或者几乎是不可能的。那么就必须转移到包膜外处理肾蒂。当肾脏在包膜下游离时，一般是从后外向前内游离，从中央向两端游离。肾脏粘连有个特点，一般来讲。靠近肾门相对要轻一些。因此当游离到了肾脏内侧时，我们可以有意识在肾上腺部位用手指钝性顶开包膜。下面在肾盂输尿管交界处顶开包膜，前后在肾窦顶开包膜，这这样难于损伤肾脏血管。因为粘连的肾脏强行或者锐性打开包膜，容易损伤血管，一旦损伤血管，很容易造成大出血。一旦在此处突破了包膜，肾蒂掌控就较为容易了。在这种情况下，要完整完全游离肾脏动静脉难度较大，可以用肾蒂钳钳夹离断。当然需要注意不要离主动脉太近，否则后果会让你出汗的。最好是在肾静脉肾上腺中央静脉汇入处的近心端结扎肾蒂。当肾蒂离断以后，肾脏可以提起，输尿管也就暴露清楚了，很好处理。

第三：生殖静脉处理，不要小看生殖静脉，因为这样处理，生殖静脉的解剖分离没有完成，所以在切除肾脏以后，有时候很容易忘记处理生殖静脉，最后酿成术后出血，甚至病人死亡的教训。一般来讲，左侧切下肾脏以后，在肾蒂断端下面，腹主动脉外侧可以看到，只要离断结扎即可。

第四：肾上腺的处理  一般来讲，包膜下肾切除，在在转到包膜外时，肾上腺容易拉伤，并且左侧肾上腺中央静脉直接汇入左肾静脉，因此必须注意。肾上腺的动脉供血来至于膈肌肾动脉等，呈环状，动脉的管径很小，一般不会大出血，但是肾上腺的中央静脉损伤以后，可能出血，这个出血是由于肾静脉的血回流，因此，处理肾蒂最好是在肾上腺静脉汇入出的近心端结扎，基本上不会出问题。

第五：腰静脉的问题  左肾静脉约有半数以上与左侧腰升静脉相连，经腰静脉与椎内静脉丛、颅内静 脉窦相通。其汇入点一般在左肾静脉后下方，在生殖静脉后方，由于是变异血管，有时易于忘记，因此在肾切以后，处理生殖静脉时，记住要看看生殖静脉后方有否出血点。

要说切一个肾脏，看起来并不难，但是，要在工作中总结这些要点，对于提高手术成功率，保证病人安全，这些经验的积累与总结是很重要的。望徒儿们记住。